ACTIVITÉ DU SERVICE

I Activité Chirurgicale (Quelques chiffres)

II Activité Médicale

Les endoscopies bronchiques
Les Epreuves Fonctionnelles Respiratoires (Texte et graphiques pour professionnels 46 Ko)
Medecine nucléaire (Scintigraphies)
Consultations d'Anesthésie préopératoires

ACTIVITE CHIRURGICALE

Les pôles principaux de l'activité du Département de Chirurgie Thoracique vasculaire et de Transplantation cardiopulmonaire, sont:
- la chirurgie thoracique non cardiaque,
- la chirurgie vasculaire,
- la transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire
- la chirurgie de l'hypertension pulmonaire post-embolique.

1437 interventions chirurgicales ont été faites en 2002 auxquelles il faut ajouter les prélèvements d'organes dans d'autres centres sur des donneurs aux fins de transplantation et différentes interventions dans les autres principaux hôpitaux de notre université: IGR pour des interventions vasculaires cancérologiques, Antoine Béclère et Bicètre pour des urgences thoraciques et vasculaires. Le nombre d'interventions en 2003 devrait atteindre 1550 ou 1600.

L'activité de chirurgie thoracique non cardiaque de l'hôpital Marie Lannelongue est la plus importante au monde quantitativement et elle est particulièrement originale par son orientation vers des interventions complexes que sont la chirurgie élargie des cancers, la chirurgie de l'axe viscéral aérodigestif médiastinal, la chirurgie de l'hypertension artérielle pulmonaire et la transplantation cardiopulmonaire et pulmonaire.

1.- L'activité de chirurgie pleuro-pulmonaire ( texte et images grand public 55 Ko) inclut certes la chirurgie pleuro-pulmonaire conventionnelle mais est en fait de plus en plus orientée vers les interventions chirurgicales complexes ou originales que nous avons mises au point à l'Hôpital MARIE LANNELONGUE.

.- Chirurgie d'exérèse des tumeurs broncho-pulmonaires envahissant la bifurcation trachéo-bronchique, la veine cave supérieure, la paroi thoracique ou l'apex pleuro-pulmonaire.

- Chirurgie des séquelles tuberculeuses ou chirurgie de l'aspergillose pulmonaire qui pose encore des problèmes complexes faisant en sorte que ces malades nous sont habituellement envoyés de différents CHU ou CHR français, car peu de centres ont l'expérience ce type de chirurgie.

- Chirurgie plastique trachéo-bronchique qu'il s'agisse de résection anastomose bronchique de tumeur lobaire, de cure de fistule bronchique après exérèse pulmonaire ou de chirurgie de la bifurcation trachéo-bronchique

2.- Chirurgie des tumeurs médiastinales

A côté de la chirurgie d'exérèse des tumeurs bénignes du médiastin, qui sont des interventions de routine dans cet Etablissement, nous avons développé depuis 1980 une technique particulière d'exérèse des tumeurs malignes du médiastin envahissant les structures vasculaires, notamment la veine cave supérieure moyennant le remplacement de celles-ci par des prothèses de PTFE avec des résultats tout à fait satisfaisants puisque le taux de survie à 5 et 10 ans est d'environ 50 %. Cette chirurgie d'exérèse élargie s'adresse aux thymomes, mais aussi aux cancers peu différenciés du médiastin ou aux tumeurs germinales primitives du médiastin, aux sarcomes et tumeurs carcinoïdes malignes.

Dans le cadre de la chirurgie d'exérèse des tumeurs du médiastin, nous avons développé il y a 10 ans, une technique de curage ganglionnaire trans-diaphragmatique du médiastin postérieur permettant ainsi de prolonger dans l'espace inframédiastinal postérieur les curages ganglionnaires rétro-péritonéaux des cancers du testicule.

Cette chirurgie faite souvent conjointement à l'exérèse de métastases pulmonaires ou au curage rétropéritonéal, offre des possibilités très importantes de guérison pour ces malades.
Une grande partie des tumeurs germinales du médiastin françaises sont adressées à notre centre pour intervention d'exérèse de première ou de seconde intention en raison de la difficulté de cette chirurgie et par le fait que les dossiers sont discutés de façon multidisciplinaire par le Professeur Droz du CLC de Lyon et Culine du CLC de Montpellier .

3.- Chirurgie de la paroi thoracique

Les tumeurs primitives de la paroi thoracique (sternum, côtes, voire extension vertébrale) ou les pariétites post-radiques, notamment après radiothérapie des cancers du sein, peuvent être réséquées au prix de procédés parfois originaux que nous avons développés ces 15 dernières années.

Ces tumeurs et pariétites radiques, sont quelquefois réséquées au prix d'élargissements aux vaisseaux sous-claviers ou à la veine cave supérieure qui sont reconstruits par plastie ou prothèses. Les grandes éxérèses de la paroi thoracique antérieure, lorsque la peau doit être réséquée, sont recouvertes par des plasties cutanéo-musculaires à partir des muscles grand droit de l'abdomen, du grand dorsal, du grand pectoral et parfois en lambeau libre au prix de revascularisations microchirurgicales.

4.- Chirurgie des tumeurs envahissant le défilé cervico-thoracique.

Les tumeurs malignes du poumon, localisées au niveau de l'apex pariéto-pulmonaire, ou celles développées à partir de la paroi thoracique au niveau de la jonction cervico-thoracique, ont pour particularité d'envahir les structures vasculaires et nerveuses de cette jonction cervico-thoracique. Nous avons décrit, il y a 15 ans une nouvelle approche de ces tumeurs en réséquant la moitié interne de la clavicule et en opérant ces patients par voie antérieure contrairement à ce qui est fait habituellement. Depuis cette nouvelle approche s'est progressivement répandue en Europe et aux USA faisant l'objet de discussions dans les différents congrès de chirurgie thoraciques. Nous avons actuellement opéré par cette voie 100 cancers du poumon responsables de syndromes de Pancoast et Tobias et 60 autres types de tumeurs localisées au défilé cervicothoracique. Il s'agit d'interventions difficiles et longues surtout lorsque l'exérèse doit comporter une hémivertebrectomie des trois ou quatre premières vertèbres thoraciques associée à une ostéosynthèse rachidienne.

5.- Chirurgie de l'axe trachéo-laryngé

La pathologie trachéale, qu'il s'agisse de sténoses post-intubation, de sténoses congénitales, de tumeurs de la trachée, de fistule œso-trachéale ou de l'extension à la bifurcation trachéo-bronchqiue de tumeur broncho-pulmonaire, est de traitement presque exclusivement chirurgical. Si la technique chirurgicale de résection anastomose des sténoses et tumeurs de la trachée, lorsqu'elles sont peu étendues, est devenue une technique de routine dans un service de chirurgie thoracique, un certain nombre d'interventions relèvent de centres d'exception; ce sont :

- les sténoses de la jonction laryngo-trachéale qui nécessitent une intervention dont le principe a été décrit par Pearson à Toronto et Grillo à Boston. Cette chirurgie qui n'est pas faite pas les otorhino-laryngologistes est réalisée dans les principaux centres de chirurgie thoracique dans le monde, que ce soit Toronto, Boston, Bordeaux ou Marie Lannelongue. Après avoir fait une cinquantaine de résections laryngo-trachéales type Pearson pour des sténoses et tumeurs chez l'adulte, nous avons étendu le concept de cette chirurgie aux fistules oesotrachéales hautes de l'adulte et aux sténoses laryngotrachéales de l'enfant avec d'excellents résultats.

- La résection-reconstruction de la bifurcation trachéo-bronchique est faite par peu de centres. Nous avons rapporté la plus grande série mondiale dans différents congrès internationaux et dans Annals of Thoracic Surgery, de résection de la bifurcation trachéobronchique au cours de pneumonectomie. Les résultats de cette chirurgie sont excellents puisque pour des cancers sans envahissement ganglionnaire médiastinal, le taux actuariel de survie à 5 ans est d'environ 45 %.

- Les tumeurs de la jonction cervico-médiastinale, qu'elles soient d'origine laryngée, œsophagienne, thyroidienne ou trachéale, surtout lorsqu'il s'agit de récidive après plusieurs interventions chirurgicales complétées par de la radiothérapie, nécessitent des exentérations cervico-médiastinales avec trachéostomie médiastinale des deux ou trois centimètres de trachée restante. Cette chirurgie faite dans notre service en collaboration avec les chirurgiens cervico-faciaux de l'Institut Gustave Roussy, permet de traiter de telles tumeurs en termes curatifs et palliatifs ; ces patients étant voués inéluctablement en l'absence de telles interventions mutilantes, à une mort par asphyxie ou hémorragie massive.

6.- Les fistules œsotrachéales, apparaissant après réanimation respiratoire par ventilation assistée, sont de traitement difficile. Peu de centres ont une expérience de cette chirurgie dont la technique idéale donnant les meilleurs résultats est la réalisation d'une longue résection anastomose de trachée associée à une plastie directe de l'œsophage évitant ainsi les interventions multiples et les dérivations œsophagiennes.

7.- La chirurgie de l'oesophage

La pathologie œsophagienne vue dans notre service induit une quinzaine d'interventions par an à type de cure de hernie diaphragmatique volumineuse associée ou non à reflux gastro-œsophagien, d'exérèse de tumeur de l'œsophage bénigne ou maligne et de plaie et rupture de l'œsophage avec pyothorax qui ne sont pas traitées dans les services de chirurgie digestive habitués à la chirurgie de l'œsophage.

Cette chirurgie œsophagienne dans des centres spécialisés de chirurgie thoracique comme le Centre Chirurgical Marie Lannelongue a l'avantage d'être faite avec une morbidité et mortalité faibles du fait de la parfaite connaissance de la chirurgie thoracique et de ses suites opératoires.

8.- Les interventions de chirurgie vasculaire faites dans le service le sont à l'étage cervical, thoracique et abdominal en excluant la chirurgie vasculaire très périphérique. Cette chirurgie vasculaire se fait dans le cadre certes des pathologies athéromateuses et thrombo-emboliques conventionnelles mais surtout dans le cadre des pathologies très particulières que sont les envahissements vasculaires tumoraux, les sténoses et anévrismes post-radiques et les pathologies anévrismales aortiques (tout public 63 Ko) à tous les niveaux.

Elle comprend essentiellement la chirurgie de l'aorte thoracique et abdominale, des troncs artériels supra-aortiques et de la chirurgie de la veine cave supérieure dont notre Centre a probablement la plus grande expérience au monde

9.- Traumatologie thoracique et vasculaire et chirurgie d'urgence

Le plateau technique de Marie Lannelongue, le niveau de connaissance de la chirurgie thoracqiue et vasculaire, la connaissance de la chirurgie sous circulation extra-corporelle et la disposition permanente des équipes de radiologie vasculaire, de chirurgie et de réanimation, nous permettent d'avoir un recrutement notable de traumatologie thoracique et vasculaire et de chirurgie d'urgence, qu'il s'agisse de rupture de l'aorte ou des gros vaisseaux intra thoracqiues, de rupture de la trachée et des bronches, de plaie du coeur, d'anévrysmes rompus ou de rupture diaphragmatique.

Les Hôpitaux d'Ile de France ou de sa périphérie, ainsi que les différents SAMU, ont pris l'habitude de s'adresser au Centre Chirurgical Marie Lannelongue pour ce type de pathologie (dissection, rupture d'anévrisme) par le fait de la rapidité et de la qualité de prise en charge de ce type de patients.

10.- Transplantation pulmonaire et cardio-pulmonaire (Texte pour professionnels: 82 Ko)

Notre équipe de transplantation est une des rares avec celle de Pittsburgh et Bordeaux à avoir une réelle expérience les trois types de transplantation pulmonaire : cardio-pulmonaire, bi-pulmonaire, monopulmonaire. Sur la France, 4 centres seulement ont une expérience de la transplantation cardio-pulmonaire, Bordeaux, Nantes, la Pitié et le Centre Chirurgical Marie Lannelongue.

La particularité de notre expérience tient à ce que 70 % de nos transplantations ont été faites pour des hypertensions artérielles pulmonaires primitives, post-emboliques ou complexes d'Eisenmenger dans le cadre de pathologie cardiaque congénitale.

Cette spécialisation dans les maladies vasculaires pulmonaires est directement liée à la convention, aux relations que nous avons développées depuis 15 ans avec le Service de Pneumologie de l'Hôpital ANTOINE BECLERE. Tous ces travaux de recherche clinique et expérimentale sont officialisés dans le cadre de l'UPRES nationale sur les maladies vasculaires pulmonaires dirigée par le Profeseur Gérald Simonneau.

11.- Chirurgie de la maladie thrombo-embolique pulmonaire aiguë et chronique.

Un programme de thrombo-endartériectomie pulmonaire sous arrêt circulatoire en hypothermie profonde a été entrepris avec la collaboration directe du Service de Pneumologie de l'Hôpital ANTOINE BECLERE.

Il s'agit de patients atteints d'oblitération chronique thrombotique des artères pulmonaires qui développent une hypertension artérielle pulmonaire majeure faisant poser habituellement l'indication d'une transplantation cardio-pulmonaire ou bi-pulmonaire. Ces endartériectomies pulmonaires permettent de redonner aux patients une fonction cardiaque droite normale ou subnormale et leur éviter une mort inéluctable dans l'année suivant le diagnostic.

Elle est une véritable alternative à la transplantation pulmonaire ou cardio-pulmonaire et n'est faite avec succès en France qu'à Marie Lannelongue. Ces interventions sont longues (9 heures en moyenne) et nécessitent une réanimation pulmonaire difficile et longue.

Marie Lannelongue est devenu le centre Européen de la maladie thromboembolique pulmonaire chronique avec une progression d'activité exponentielle avec 16 interventions de ce type en 1996, 50 en 2001, 57 en 2002 et probablement 70 en 2003

12.- Chirurgie fonctionnelle de l'insuffisant respiratoire

Notre programme de transplantation pulmonaire a induit un recrutement notable de malades atteints d'insuffisance respiratoire par maladie emphysémateuse. Certains de ces malades peuvent bénéficier, comme alternative à la transplantation, de la cure chirurgicale des bulles emphysémateuses ou de la réduction de volume pulmonaire lorsqu'il s'agit d'emphysème non bulleux.