A cirurgia do pulmão e da pleuraA cirurgia dos tumores do mediastino
A cirurgia dos tumores responsáveis pela síndrome de Pancoast-Tobias
A cirurgia vascular, especialmente à nível cervical, torácico e abdominal
Os traumatismos torácicos e vasculares
A cirurgia da doença tromboembólica pulmonar aguda e crônica
II Atividade Clínica
As endoscopias brônquicasAs provas de função respiratórias
As principais áreas de interesse do serviço são : a cirurgia torácica não cardíaca, a cirurgia vascular, os transplantes pulmonares e cardiopulmonares e a cirurgia da doença trombo-embólica pulmonar.
829 intervenções cirúrgicas foram realizadas no Bloco operatório em 1997:
149 Vasculares, as quais 57 à nível aórtico e 34 sobre os troncos supra- aórticos ;
11 transplantações, as quais 7 cardiopulmonares, 3 bipulmonares e 1 monopulmonar ;
38 tromboendarterectomias pulmonares sob parada circulatória ;
623 Torácicas, as quais 44 pneumonectomias, 211 ressecções pulmonares, 11 Pancoast, 44 toracectomias, 22 ressecções de tumores do mediastino, 14 ressecções traqueais …..
1. As cirurgias pleuro-pulmonares
Incluem certamente as cirurgias pleuro-pulmonares convencionais, entretanto estão cada vez mais orientadas para intervenções complexas ou originais, e que foram aperfeiçoadas no Hospital Marie Lannelongue.
- Cirurgia de ressecção dos tumores broncopulmonares que invadem a carena, a veia cava superior, a parede torácica ou o ápice pleuro-pulmonar.
- Cirurgia das sequélas tuberculosas e cirurgia da aspergilose pulmonar, que ainda representam situações difíceis, sendo que estes doentes nos são enviados de diferentes centros hospitalares franceses sem experiência neste tipo de cirurgia.
- Cirurgia da região traqueobrônquica : seja para ressecção-anastomose brônquica de um tumor lobar, cura de uma fístula brônquica após ressecção pulmonar ou cirurgia sobre a bifurcação traqueobrônquica.
2. Cirurgia dos tumores mediastinais
Juntamente com as ressecções rotineiras dos tumores benignos e malignos do mediastino, após 1980 desenvolvemos uma técnica particular de tratar os tumores malignos que invadem as estruturas vasculares, especialmente a veia cava superior. Aperfeiçoamos a técnica de substituição da VCS por prótese de PTFE, com resultados altamente satisfatórios, pois a taxa de sobrevida em 5 e 10 anos situa-se ao redor de 50%. Esta ressecção alargada se destina especialmente aos timomas mas também aos carcinomas pouco diferenciados do mediastino, tumores germinativos primitivos do mediastino e tumores carcinóides malignos.
No tocante ao mediastino posterior, há 10 anos desenvolvemos uma abordagem transdiafragmática que permite a linfadenectomia do espaço inframediastinal posterior, em associação com a linfadenectomia retroperitoneal, nos casos de tumores do testículo. Esta cirurgia seguidamente é realizada no mesmo tempo operatório de metastasectomias pulmonares ou linfadenectomias retroperitoneais, oferecendo importante chance de cura para os doentes. Atualmente de todos os pacientes operdos todos estão vivos e em apenas um houve recidiva.
3. Cirurgia da parede torácica
Os tumores primitivos da parede torácica (esterno, costelas, extensão vertebral) ou as lesões parietais decorrentes de radioterapia, especialmente após câncer de mama, podem ser ressecados desde que se procedam algumas manobras, às vezes originais, que nós desenvolvemos nos últimos 15 anos.
As ressecções destes tumores e lesões actínicas, por vezes se acompanham de reconstruções dos vasos subclávios ou da veia cava superior, mediante plastias ou próteses. Já nas grandes exéreses da parede torácica anterior, como a pele deve ser ressecada, a região é recoberta por retalhos músculo-cutâneos. Têm papel importante as rotações dos reto-abdominais, grande dorsal e peitoral maior.
4. Cirurgia dos tumores que invadem o desfiladeiro cérvico-torácico
Os tumores malignos do pulmão localizados no àpice, ou aqueles que se originam da parede torácica na mesma topografia têm como particularidade invadirem as estruturas vasculares e nervosas da junção cérvico-torácica.
Nós descrevemos em 1980 uma técnica original de ressecção deste tipo de tumor, utilizando uma via de abordagem transclavicular, que atualmente é reconhecida mundialmente, após ter sido descrita em congressos e publicada em revistas médicas internacionais.
Depois de 1992, estendemos as indicações de exérese dos tumores da junção cérvico-torácica àqueles que invadiam igualmente o buraco de conjugação da coluna vertebral. Esta cirurgia necessita da ressecção de 3 hemi-vértebras com suas apófises articulares e apófises transversas em monobloco com a parede torácica, os vasos subclávios e o lobo superior do pulmão. Trata-se de uma longa intervenção (12 horas) e é bastante hemorrágica, necessitando de uma osteossíntese da coluna por via posterior, à qual é praticada pelo Dr. Gilles MISSENARD, especialista na cirurgia tumoral da coluna vertebral.
Após 1992 uma quinzena destes procedimentos foram realizados, com resultados que são encorajadores e que justificam a continuidade deste programa. Fica claro, pela complexidade desta cirurgia, que ela deve ser realizadas somente em centros altamente diferenciados.
5 - Cirurgia do eixo traqueo-laringeo
As patologias traqueais como a estenose pós-intubação, a estenose congênita, os tumores da traquéia, a fístula esôfago-traqueal ou ainda a extensão para a bifurcação traqueo-brônquica de um carcinoma brônquico são de tratamento quase que exclusivamente cirúrgico. A ressecção-anastomose de lesões localizadas é uma técnica de rotina, no entanto um certo número de procedimentos estão afeitos a centros de exceção. São eles:
6 - As fístulas esôfago-traqueais, ocorrem frequentemente em pacientes submetidos a cuidados intensivos, e que necessitaram de ventilação mecânica. Poucos centros têm experiência nesta patologia de dificil tratamento, cuja técnica ideal, e que dá os melhores resultados, é a realização de uma longa ressecção-anastomose da traquéia associada a uma plastia direta do esôfago. Assim, evitam-se múltiplas intervenções e derivações esofagianas.
7 - A cirurgia do esôfago
As patologias esofagianas tratadas em nosso serviço perfazem uma quinzena de intervenções ao ano e são do tipo: hérnia diafragmática volumosa, associada ou não a refluxo gastro-esofagiano, exérese de tumor maligno ou benigno, e ferimento traumático do esôfago acompanhado de piotórax (que não são habitualmente tratados nos serviços de cirurgia digestiva habituados a procedimentos esofagianos).
A cirurgia do esôfago, em centros especializados de cirurgia torácica, como o nosso hospital, tem a vantagem de ser realizadas com uma morbidade e mortalidade pequenas, devido ao perfeito conhecimento da cirurgia do tórax e do seu seguimento pós-operatório.
8. As intervenções de cirurgia vascular, realizadas no serviço são à nível cervical, torácico e abdominal, excluindo-se aquelas muito periféricas. Especialmente nos quadros em que houve invasão tumoral das estruturas vasculares, estenoses e aneurismas pós-radioterapia.
Assim, as intervenções cirúrgicas vasculares no Centre Chirurgical Marie Lannelongue se distribuem em cirurgias da aorta torácica e abdominal, dos troncos supra-aórticos e da veia cava superior, na qual nosso centro tem a maior experiência do mundo.
9. Traumatismos torácicos e vasculares e cirurgia de urgência
O nível técnico do Marie Lannelongue, o amplo domínio nas áreas de tórax e vascular, aliado a possibilidade de cirurgia com circulação extra-corpórea, a disponibilidade permanente de equipes de radiologia vascular, cirurgia e intensivismo nos permitem um cenário ideal para o tratamento das urgências torácicas e vasculares. Quer se trate de ruptura da aorta ou dos grossos vasos intratorácicos, ruptura de traquéia e brônquios, ferimento cardíaco, aneurismas rôtos ou ainda rupturas diafragmáticas.
Os hospitais da região parisiense e sua periferia, assim como os diferentes SAMU têm por hábito o encaminhamento ao Centro Cirurgico Marie Lannelongue nos casos de dissecção/ruptura de aneurismas) pela rapidez e qualidade do tratamento desses pacientes.
10 - Transplantes pulmonares e cardiopulmonares
Com uma série de 153 transplantes pulmonares e cardiopulmonares realizados depois de julho de 1986, nossa equipe de transplantes é uma das raras, juntamente com Pittsburgh e Bordeaux, a ter uma real experiência nos três tipos de transplantes pulmonares: cardiopulmonar, bi-pulmonar e monopulmonar. Na França, somente 4 centros executam o transplante cardiopulmonar: Bordeaux, la Pitié, Nantes e o Centro Cirúrgico Marie Lannelongue.
A particularidade da nossa experiência diz respeito ao fato de 70% dos transplantes serem realizados devido a hipertensao arterial pulmonar primitiva, pós-embólicas ou complexo de Eisenmenger.
Esta especialização nas doenças vasculares pulmonares está diretamente ligada ao estreito relacionamento mantido com o Hospital Antoine Beclere, centro especializado em patologia vascular pulmonar e que já explorou mais de 500 hipertensões pulmonares primitivas e mais de 150 hipertensões pulmonares pós-embólicas. Esta atividade clínica de transplantes encontra-se associada a uma pesquisa cirúrgica experimental de alto nível.
11 - Cirurgia da doença tromboembólica pulmonar aguda e crônica
Um programa de tromboendarterectomia pulmonar sob parada circulatória e hipotermia profunda foi elaborado juntamente com o Serviço de Pneumologia do Hospital Antoine Beclere.
Tratam-se de pacientes com obliteração progressiva das artérias pulmonares, e que passam a desenvolver uma hipertensão pulmonar de grande monta, levando a indicação de transplante cardiopulmonar ou bi-pulmonar. No entanto, as endarterectomias pulmonares permitem o re-estabelecimento da função cardíaca direita total ou subtotalmente. Dessa forma, evita-se a mortalidade desses pacientes, que ocorreria dentro do período máximo de 1 ano após o diagnóstico.
O programa de tromboendarterectomia pulmonar que nós iniciamos em 1989 entra no quadro de uma verdadeira alternativa para o transplante pulmonar ou cardiopulmonar. Progressos técnicos foram feitos nos anos subsequentes e em 1996, com a cirurgia videoassistida, uma abordagem angioscópica nos permitiu guiar a endarterectomia até os ramos mais periféricos das artérias pulmonares, obtendo-se um resultado melhor em termo da diminuição das resistências vasculares pulmonares.
Depois de 1992 os resultados não cessaram de melhorar, e durante os anos 96 e 97, as 49 tromboendarterectomias pulmonares realizadas cursaram com 89% de sucesso.
Existe no mundo somente um único centro, em San Diego - USA, com uma experiência extremamente importante neste tipo de intervenção cirúrgica. Onde pacientes de todo o mundo são encaminhados.
Em razão de nossos laços com o Hospital Antoine Beclere, que tem um recrutamento nacional e internacional (europeu) nas hipertensões arteriais pulmonares primitivas e tromboembólicas, a nossa ambição é a de chegar a ser o centro europeu de referência em doença tromboembólica pulmonar crônica.
12 - Cirurgia funcional da insuficiência respiratória
Nosso programa de transplantes pulmonares nos trouxe um grande número de pacientes com insuficiência respiratória de causa enfisematosa. Alguns desses pacientes podem se beneficiar, como alternativa ao transplante, da ressecção das bolhas enfisematosas ou da redução de volume pulmonar quando se tratar de um enfisema não-bolhoso.
Esta cirurgia foi re-atualizada nos últimos anos graças a aparição de novas modalidades de investigação e de técnica operatória. Em colaboração com o Professor Cooper da Universidade de Saint Louis, nós organizamos um seminário sobre este tema em Paris, no ano de 1995.
Os resultados desta cirurgia não foram ainda totalmente avaliados, e é ainda muito cedo para saber se ela deve ser desenvolvida ou abandonada. A Sociedade Americana de Cirurgia Torácica solicitou um estudo prospectivo randomizado para provar seus fundamentos.
Nós iniciamos, em conjunto com o Serviço de Pneumologia do Hospital Antoine Beclere, a utilização de novas técnicas de exploração destes doentes, notadamente a tomografia por subtração do parênquima pulmonar. Na tentativa de melhor delimitar as zonas pulmonares não funcionais, permitindo selecionar melhor os pacientes que se beneficiarão da cirurgia.