1. La chirurgia del polmone e della
pleura
2. La chirurgia dei tumori
mediastinici
3. La chirurgia della parete
toracica
4. La chirurgia della
trachea
5. La chirurgia
dell'esofago
6. La chirurgia dei tumori responsabili
della sindrome di Pancoast e Tobias
7. La
chirurgia vascolare, essenzialmente
a livello cervicale, toracico ed addominale.
8. La traumatologia toracica e
vascolare
9. La chirurgia della malattia trombo-embolica
polmonare acuta e cronica
10. Il trapianto polmonare e
cardio-polmonare
11. La chirurgia funzionale del paziente
con insufficenza respiratoria
L'endoscopia
bronchiale
I tests di funzionalità respiratoria
(testo e grafici per professionali 46 Ko)
Medicina nucleare
(Scintigrafia)
Visite specialistiche
anestesiologiche pre-operatorie
I cardini dell'attività del reparto sono la chirurgia toracica non cardiaca, la chirurgia vascolare, il trapianto polmonare e cardio-polmonare, e la chirurgia della malattia trombo-embolica polmonare.
829 interventi chirurgici sono stati eseguiti in sala operatoria nel 1997:149 vascolari di cui 57 a livello aortico e 34 sui tronchi sovra-aortici
11 trapianti di cui 7 cardio-polmonari, 3 bi-polmonari ed 1 monopolmonare
38 trombo-endo-arteriectomie polmonari in arresto cardio-circolatorio
623 toraciche di cui 44 pneumonectomie, 211 exeresi polmonari, 11 pancoast, 44 parietectomie toraciche, 22 tumori del mediastino, 14 resezioni tracheali…
1. L'attività di chirurgia pleuro-polmonare (testo ed immagini grande pubblico 55 Ko) include certamente la chirurgia pleuro-polmonare convenzionale ma è sempre più orientata verso gli interventi chirurgici complessi od originali da noi messi a punto al CCML.
- Chirurgia d'exeresi dei tumori bronco-polmonari infiltranti la biforcazione tracheo-bronchiale, la vena cava superiore, la parete toracica o l'apice pleuro-polmonare.
- Chirurgia degli esiti di malattia tubercolare o chirurgia dell'aspergillosi polmonare che pone ancora dei problemi complessi al punto che questi malati ci sono abitualmente inviati dai differenti ospedali universitari o dagli ospedali regionali francesi, poiché pochi centri ospedalieri hanno l'esperienza di questo tipo di chirurgia.
- Chirurgia plastica tracheo-bronchiale sia resezione-anastomosi bronchiale di tumori lobari sia che si tratti di fistole bronchiali dopo exeresi polmonari, sia di chirurgia della biforcazione tracheo-bronchiale
2. Chirurgia dei tumori mediastinici
Accanto la chirurgia d'exeresi dei tumori benigni del mediastino, che rappresenta un'attività routinaria in questo reparto, abbiamo sviluppato dal 1980 una tecnica particolare di exeresi dei tumori maligni del mediastino infiltranti le strutture vascolari, soprattutto la vena cava superiore, utilizzando delle protesi in PTFE per la sostituzione della stessa, con dei risultati più che soddisfacenti poichè il tasso di sopravvivenza a 5 ed a 10 anni è di circa il 50%. Questa chirurgia d'exeresi allargata si rivolge ai timomi cosi' come ai cancri poco differenziati del mediastino od ai tumori germinali primitivi mediastinici, cosi' come ai sarcomi o anche a quei tumori carcinoidi considerati maligni
Nel contesto della chirurgia d'exeresi dei tumori mediastinici noi abbiamo sviluppato dieci anni addietro una tecnica di linfoadenectomia trans-diaframmatica del mediastino posteriore permettendo cosi di prolungare nello spazio inframediastinico posteriore la linfoadenectomia retroperitoneale dei cancri del testicolo.
Questa chirurgia fatta spesso congiuntamente all'exeresi delle metastasi polmonari od alla linfoadenectomia retroperitoneale, offre delle possibilita' molto importanti di guarigione per questi malati, poichè attualmente tutti i malati operati tranne uno vivono e senza recidiva di malattia cancerosa in atto.
Chirurgia della parete toracica
I tumori primitivi della parete toracica (sterno coste , vedi anche estensione vertebrale) o le parietiti post radioterapia, soprattutto dopo terapia irradiante del cancro della mammella, possono essere resecati grazie a procedure a volte originali che noi abbiamo sviluppato in questi ultimi 15 anni.
Questi tumori e queste parietiti attiniche, sono qualche volta resecabili solo al prezzo di un allargamento ai vasi succlavi o alla vena cava superiore che sono riparati con angioplastica o con l'utilizzo di protesi. Le grandi exeresi della parete toracica anteriore, quando anche la cute deve essere resecata sono ricoperte da delle plastiche cutaneo-muscolari utilizzando i muscoli retti dell'addome o il grande dorsale o il grande pettorale.
4.Chirurgia dei tumori infiltranti il defilè cervico-toracico.
I tumori maligni del polmone, localizzati a livello dell'apice polmonare o quelli sviluppatisi a partire dalla parete toracica a livello della giunzione cervico-toracica, hanno come particolarità quella di infiltrare le strutture vascolari e nervose di tale giunzione.
Noi abbiamo descritto nel 1980 una tecnica originale di resezione di questo tipo di tumori utilizzando una via d'accesso trans-clavicolare che attualmente è riconosciuta a livello mondiale dopo essere stata descritta in numerosi congressi e pubblicata in riviste chirurgiche internazionali.
Dal 1992 noi abbiamo esteso le indicazioni di exeresi di questi tumori della giunzione cervico-toracica a quelli infiltranti i forami di coniugazione intervertebrali. Questa chirurgia di exeresi necessita la resezione di tre emi-vertebre con relative apofisi articolari ed apofisi trasverse in monoblocco con la parete toracica, i vasi succlavi ed il lobo superiore del polmone. Si tratta di un'operazione chirurgica lunga (12 ore d'intervento) e molto emorragica che necessita di un osteosintesi del rachide per via posteriore che noi realizziamo con la partecipazione del Dr Gilles MISSENARD specializzato nel trattamento chirurgico dei tumori del rachide.
Dal 1992 una quindicina di tali resezioni sono state eseguite con dei risultati che sono incoraggianti e che giustificano la continuazione ed lo sviluppo di questa metodica pur sapendo che, per la sua complessità, questa puo' essere eseguita solo in centri altamente qualificati.
5 .Chirurgia dell'asse laringo-tracheale
La patologia tracheale sia che sitratti di stenosi post intubazione, di stenosi congenite, di tumori della trachea, di fistole eso-tracheali o infine di estensioni alla biforcazione tracheo-bronchiale dei tumori bronco-polmonari, è di trattamento quasi esclusivamente chirurgico.Se la tecnica chirurgica delle resezioni anastomosi delle stenosi e dei tumori della trachea, quando di limitata estensione, è divenuta di routine in un reparto di chirurgia toracica, ancora permane un certo numero di interventi realizzabili solo in centri altamente qualificati, questi sono:
-Le stenosi della giunzione laringo-tracheale che necessitano un intervento il cui il principio é stato descritto da Pearson a Toronto e da Grillo a Boston. Questa chirurgia che non è realizzata dagli otorinolaringoiatri, è eseguita nei principali centri di chirurgia toracica nel mondo, che sia a Toronto o a Boston o a Bordeaux od al Marie Lannelongue. Dopo aver realizzato una cinquantina di resezioni laringo-tracheali secondo Pearson per delle stenosi o dei tumori nell'adulto, abbiamo esteso il concetto di questa chirurgia alle fistole eso-tracheali alte dell'adulto ed alle stenosi laringotracheali in età pediatrica con eccellenti risultati.
-La resezione-ricostruzione della biforcazione tracheo-bronchiale é eseguita in pochi centri. Noi abbiamo portato la più grande casistica mondiale in diversi congressi internazionali e su Annals of Thoracic Surgery, di resezioni della biforcazione tracheo-bronchiale in corso di pneumonectomie. I risultati di questa tecnica chirurgica sono eccellenti poichè per i cancri senza interessamento linfonodale mediastinico, il tasso attuariale di sopravvivenza a 5 anni è di circa il45%.
-I tumori della giunzione cervico-mediastinica, sia che siano di origine laringea, esofagea, tiroidea o tracheale, soprattutto che si tratti di recidive dopo più interventi completati dalla radioterapia, che necessitano un'estensione cervico-mediastinica con tracheo-stomia mediastinica di due o tre centimetri della trachea restante. Questa metodica chirurgica viene eseguita nel nostro reparto con la collaborazione dei chirurghi cervico-facciali dell'istituto Gustave Roussy, permette di trattare queste neoplasie sia in termini curativi che palliativi; in assenza di una tale pur mutilante operazione chirurgica, questi pazienti sarebbero ineluttabilmente destinati ad una morte per asfissia o emorragia massiva.
6. Les fistole eso-tracheali che compaiono dopo rianimazione respiratoria per ventilazione assistita, sono di difficile trattamento. Pochi centri hanno una certa esperienza di questo tipo di chirurgia la cui tecnica ideale che permette i migliori risultati, consiste in una lunga resezione-anastomosi tracheale associata ad una plastica diretta dell'esofago comportando cosi' di evitare interventi ripetuti e le derivazioni esofagee.
La patologia esofagea vista nel nostro reparto conduce alla realizzazione di di una quindicina di interventi all'anno di riparazione di ernie voluminose diaframmatiche associate o no a reflusso gastro-esofageo, di exeresi di tumori esofagei benigni o maligni e di riparazione di quelle ferite e di quelle rotture esofagee con piotorace che non sono trattate nei reparti di chirurgia digestiva pur abituati alla chirurgia dell'esofago.
Questa chirurgia detta esofagea quando eseguita in centri specializzati di chirurgia toracica come il C.C.Marie Lannelongue ha il vantaggio di avere più ridotte morbidità e mortalità grazie alla perfetta conoscenza della chirurgia toracica appunto e del suo post-operatorio.
8. Gli interventi di chirurgia vascolare eseguiti nel reparto sono sia a livello cervicale, sia toracico che addominale escludendo la chirurgia vascolare molto periferica. Questa chirurgia si esegue certo nel quadro della patologia ateromatosa e tromboembolica convenzionale ma soprattutto nel contesto di patologie che comportano l'infiltrazione tumorale dei vasi, le stenosi e gli aneurismi post radioterapia e la patologia aneurismale aortica (tutto il pubblico 63 Ko) a tutti i livelli.
Essa comprende essenzialmente la chirurgia dell'aorta toracica e addominale, dei tronchi sovra-aortici e della chirurgia della vena cava superiore di cui il nostro Centro ha probabilmente la più grande esperienza nel mondo.
9. Traumatologia toracica e vascolare e chirurgia d'urgenza.
Il livello tecnico del Marie Lannelongue, il grado di conoscenza della chirurgia toracica e vascolare senza o con l'uso della circolazione extra-corporea, la permanente disponibilità delle equipe di radiologia vascolare, di chirurgia e di rianimazione ci permette di avere un notevole recrutamento di traumatologia toracica e vascolare e di chirurgia d'urgenza, sia che si tratti di rotture dell'aorta o dei grossi vasi intra-toracici che di rotture della trachea dei bronchi, di ferite del cuore, d'aneurismi rotti o di rotture diaframmatiche.
Gli ospedali dell'Ile de France o della sua periferia, cosi' come i differenti corpi del SAMU hanno assunto l'abitudine di indirizzarsi al CCML per questo tipo di patologie grazie alla tempestivita' dei ricoveri ed alla qualita' delle cure prestate a questo tipo di pazienti.
La creazione di un POSU di chirurgia toracica e cardiovascolare dovrebbe far accrescere maggiormente il recrutamento delle urgenze negli anni a venire.
10. Trapianto polmonare e cardio-polmonare (testo per professionali: 82 Ko)
Con una serie di 153 trapianti polmonari e cardio-polmonari eseguiti dal Luglio 1986, la nostra equipe di trapianti è una delle rare con quelle di Pittsburgh et bordeaux ad avere una reale esperienza dei tre tipi di trapianto polmonare: cardio-polmonare, bi-polmonare, mono-polmonare. In Francia solo 4 centri hanno un'esperienza di trapianto cardio-polmonare: Bordeaux, Nantes, la Pitié, ed il CCML.
La particolarità della nostra esperienza mostra che il 70% dei nostri trapianti sono stati eseguiti per delle ipertensioni primitive dell'arteria polmonare, post-emboliche o complesse d'Eisenmaenger nel contesto di una patologia cardiaca congenita.
Questa specializzazione nelle malattie vascolari polmonari è direttamente legata alla convenzione ed ai rapporti privilegiati che noi abbiamo sviluppato da 15 anni con il reparto di pneumologia dell'ospedale Antoine Beclere, esso stesso specializzato nella patologia vascolare polmonare poiché là sono stati esplorati più di 500 casi di ipertensione primitiva dell'arteria polmonare e 150 ipertensioni polmonari post-emboliche. Questa attività clinica di trapianto è associata ad una ricerca sperimentale e clinica di elevato livello.
11. Chirurgia della malattia trombo-embolica polmonare acuta e cronica.
Un programma di trombo-endoarteriectomia polmonare in arresto circolatorio ed ipotermia profonda è stato intrapreso con la diretta collaborazione del reparto di pneumologia dell'ospedale Antoine Beclere.
Si tratta di pazienti affetti da obliterazione trombotica cronica delle arterie polmonari che sviluppa una ipertensione maggiore dell'arteria polmonare che induce abitualmente a porre indicazione al trapianto cardio-polmonare o bipolmonare. Queste endoarteriectomie polmonari permettono di ridare a questi pazienti una funzione cardiaca destra normale o sub-normale ed evitargli una morte ineluttabile nell'anno che segue alla diagnosi.
Il programma di endo-arteriactomia polmonare che abbiamo iniziato nel 1989 entra nel quadro di una reale alternativa al trapianto polmonare o cardio-polmonare. Dei grandi progressi sono stati fatti durante l'anno1996 grazie alle nuove tecniche chirurgiche utilizzanti la chirurgia video-assistita. L'angioscopio è introdotto nell'arteria polmonare per guidare l'endo-arteriectomia nei piccoli rami arteriosi di quest'ultima al fine di ottenere un risultato ancora più soddisfacente in termini di diminuzione delle resistenze vascolari polmonari.
I risultati dal 1992 sono continuamente migliorati con 49 trombo-endo-arteriectomie eseguite durante il 1996 ed il 1997 con l'89% di successo.
Esiste un solo centro al mondo e precisamente a San Diego, che ha un'esperienza estremamente importante di questo tipo di interventi chirurgici, verso il quale i pazienti di tutto il mondo sono indirizzati.
Tenuto conto dei legami specifici che abbiamo stabilito con il reparto di pneumologia dell'ospedale ANTOINE BECLERE che ha un recrutamento nazionale ed europeo d'ipertensione arteriosa polmonare primitiva e post-embolica e tenuto conto anche delle innovazioni tecniche che noi abbiamo potuto apportare a questo tipo di chirurgia, è nostra ambizione divenire il centro europeo della chirurgia della malattia trombo-embolica polmonare cronica. 14 interventi sono stati eseguiti nel 96, 35 nel 97 e pensiamo di realizzarne 60 nel 98 e 100 nel 1999.
12. Chirurgia funzionale del paziente affetto da insufficienza respiratoria
Il nostro programma di trapianto polmonare ha indotto un recrutamento notevole di pazienti affetti da insufficienza respiratoria da malattia enfisematosa. Alcuni di questi malati possono beneficiare come alternativa al trapianto, del trattamento chirurgico delle bolle d'enfisema o della riduzione di volume polmonare qualora si tratti di enfisema non bolloso.
Questo tipo di chirurgia resa attuale in questi ultimi anni dall'apparizione di nuovi mezzi di esplorazione e dalle modifiche della tecnica chirurgica. In collaborazione con il Professore COOPER dell'università di Saint Louis, abbiamo organizzato un seminario su questo argomento che si è tenuto a Paris il 23 Giugno 1995.
Non è ancora possibile una completa valutazione dei risultati di questa tecnica chirurgica poiché è ancora troppo presto per trarre conclusioni e per sapere se essa deve essere sviluppata o abbandonata. La società di chirurgia toracica americana ha chiesto uno studio prospettico randomizzato a questo scopo.
Noi abbiamo iniziato,in collaborazione con l'ospedale Beclere, delle nuove tecniche di esplorazione di questi malati, in particolare lo scanner per sottrazione del parenchima polmonare che permette di meglio delimitare le zone non funzionali del polmone e poter dunque meglio selezionare i pazienti che possono beneficiare di questo tipo di chirurgia.
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