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Pascal PIQUET. Centre Chirurgical Marie Lannelongue. Laboratoire d’Hémostase
INTRODUCTION
L’approche diagnostique de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) a beaucoup évolué par le développement de nouvelles techniques et grâce aux observations suivantes :
Les stratégies diagnostiques ont dû s’adapter à cette évolution et prendre en compte que la plupart des démarches sont destinées à exclure la maladie TE plutôt qu’à la confirmer.
DIFFICULTES DIAGNOSTIQUES (Rappels)
Þ entaché de 50% d’erreurs lorsqu’on ne tient compte que des signes cliniques
Par ailleurs, les EP asymptomatiques ou peu symptomatiques sont très fréquentes et la réalisation systématique d’une angiographie pulmonaire au cours du bilan de TVP trouverait des signes d’EP dans près de 25-50% des cas.
Or, seules les EP importantes doivent justifier d’un traitement spécifique, la prise en charge efficace de la TVP prenant aussi en compte la migration pulmonaire si souvent associée.
Les symptômes et signes cliniques (de Se et Sp faibles si pris individuellement) peuvent être confrontés, dans une approche empirique, à la présence de facteurs de risque (FDR) et aux antécédents personnels et familiaux, permettant de classer le patient dans une catégorie à risque faible, intermédiaire ou élevé. Actuellement, une autre approche tente de standardiser l’évaluation clinique (score de Wells) et permet de préciser la probabilité clinique.
Þ intérêt diagnostique marginal, examens peu spécifiques et peu sensibles.
DOSAGE PLASMATIQUE DES D-DIMERES (DD)
Þ étape ultime de la cascade de la coagulation, qui nécessite la présence de protéases (facteurs de la coagulation), de calcium et de phospholipides anioniques (plaquettaires ou cellulaires), focalysant et catalysant le processus d’hémostase (équilibre entre les processus permettant la construction du caillot (hémostase primaire et coagulation) et ceux permettant sa dissolution (fibrinolyse). La fibrinoformation est donc suivie d’une fibrinolyse physiologique avec formation de produits de dégradation ou DD (cf CIVD ou thrombose).
Rq : les DD sont différents des PDF (ou produits de dégradation du fibrinogène) qui sont issus de la dégradation directe de la molécule de fibrinogène et non de la fibrine. Il n’y a donc dans ce cas, pas de formation de fibrine (cf fibrinolyse primitive).
Encore très récemment, il n’existait que 2 méthodes de dosages des DD :
Se et délai de réponse conviennent pour le diagnostic de CIVD (donc encore utilisées).
Mais, interférence avec le facteur rhumatoïde…..
Ces dernières années sont apparus de nouveaux tests rapides et unitaires adaptés à l’urgence :
Quelle que soit la méthode, le cut-off varie selon la technique utilisée et le mode d’expression des résultats. Dans la plupart des cas (ex Vidas), les résultats sont rendus en ng/ml exprimés en unités équivalent fibrinogène (UEF), avec un seuil de positivité autour de 500 ng/ml. Certaines techniques rendent un résultat en ng/ml (non UEF) avec un cut-off à 250 ng/ml.
En présense d’une thrombose constituée, le taux des DD est toujours augmenté (sauf cas exceptionnel d’hypofibrinolyse) : les faux négatifs sont donc rares.
Ainsi, selon les études et les kits disponibles, la VPN varie entre 94 et 100%.
En revanche, dans de nombreuses conditions non thrombotiques (trauma, cancer, chirurgie récente, sepsis, âge avancé, grossesse, maladies hépatiques, affections coronariennes, CIVD…), le taux plasmatique de DD peut être positif, > 500 ng/ml (Sp voisine de 50%).
Les causes de faux positifs sont donc très fréquentes. Il n’y a en effet pas assez de différence entre le réseau de fibrine d’un caillot d’hémostase normal et celui d’un vrai thrombus pathologique pour que les tests biologiques puissent distinguer leurs produits de dégradation au niveau plasmatique. La VPP (valeur prédictive positive) est donc très faible.
La localisation et l’âge du thrombus pourraient avoir une influence sur le taux de DD :
Þ ce taux serait plus faible dans les TVP distales (vs proximales) et diminue avec le temps.
Toutefois, la positivité du test persiste près d’une semaine après l’accident TEV, et ce malgré la mise en place d’un traitement anticoagulant.
Rq : - la présence de varices sans thrombose ne modifie pas le résultat du test.
- en l’absence de contexte traumatique, cancéreux ou autre (cf plus haut), un taux de DD augmenté chez un patient suspect de TVP est évocateur de " TVP probable ", mais doit être confirmé par un examen de type echo Doppler (voire phlebographie, bien que peu pratiquée).
En résumé
- L’intérêt du dosage des DD repose donc exclusivement sur le diagnostic d’exclusion de la MTEV et un DD < 500 ng/ml a une VPN proche de 100% dans la TVP / EP.
D’autre part, son dosage n’a aucun intérêt après chirurgie ;
Þ en effet, le taux de DD y est constamment augmenté, et malgré une VPN à 100%, la probabilité d’avoir un taux < 500 ng/ml est très faible. Un taux > 1000 ng/ml est courant après chirurgie orthopédique, cardiaque ou pulmonaire, et n’a donc aucune valeur diagnostique.
Un taux de DD n’a de valeur en chirurgie qu’en cas de surveillance de l’évolution d’un taux.
- le test DD, effectué à l’aide d’une méthode rapide/sensible, a une place indiscutable dans la stratégie diagnostique non invasive des accidents TEV, associés à l’echo Doppler, l’angioscanner et/ou la scintigraphie ventilation-perfusion.
A l’heure actuelle, il n’existe pas d’élément de réponse formel.
Cependant, un certain nombre d’arguments vont dans le sens de l’affirmative (réduction des coûts, arbres décisionnels,…).
- Une étude (Perrier 1999) a montré que la négativité des DD (Vidas, bioMérieux) permettait d’exclure une MTEV chez 30% des patients étudiés.
Þ Intéressant que pour des patients ambulatoires se présentant dans un centre d’urgence pour suspicion de TVP et/ou EP. En effet, des malades hospitalisés depuis plus de 24h présentent des facteurs de comorbidité tendant à augmenter le taux de DD.
- Une autre étude (Oger 1998), menée avec le test Liatest-D-Dimer (Stago) réalisée dans une population de patients suspects d’EP, propose l’utilisaton de ce test en première intention, avant la réalisation d’examens radiologiques plus invasifs.
Les bénéfices attendus chez les patients pour lesquels le test serait négatif sont :
En pratique, ce sont donc des combinaisons de tests qui sont utilisés, notamment en fonction de leur coût et de leurs performances. Ces stratégies diagnostiques doivent tenir compte de l’évaluation clinique, chaque résultat de test s’interprétant en fonction de la probabilité préalable (à priori) de présence de la maladie. Le résultat de la probabilité scintigraphique doit également être intégré dans une approche diagnostique globale (cf annexe 2).
CONCLUSIONS ET PERSPECTIVES
Les progrès en matière d’imagerie et l’avènement de tests biologiques performants ont bouleversé le domaine du diagnostic de la MTEV.
Les stratégies diagnostiques ont pu être simplifiées et standardisées.
Ainsi, dans une étude récente portant sur des malades ambulatoires suspects de TVP ou d’EP, le recours à un examen invasif ne s’est révélé nécessaire que dans 10% des cas (<1% pour la TVP, 5% pour l’EP), avec un risque TE global à 3 mois de 1,8% (Perrier 1999).
Les avantages économiques des approches diagnostiques récentes devraient convaincre en outre les institutions hospitalières de mettre en œuvre ces stratégies validées cliniquement.
REFERENCES
Perrier A, Desmarais S, Miron MJ et al. Noninvasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999 ; 353 : 190-5).
Oger E et al. Evaluation of a new, rapid, and quantitative D-Dimer test in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Resp Crit Care Med 1998 ; 158 : 65-70.
Bounameaux H, Perrier A. Approche diagnostique de la maladie thromboembolique veineuse. STV n°5, vol 11, mai 1999 : 327-36.
Annexe 1
de différents examens
en cas de suspicion d’embolie pulmonaire
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Examen |
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Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
Dosage des D-Dimères (Elisa)
Scanner hélicoïdal
Echographie veineuse par compression (ou echo Doppler)
Echocardiographie (que EP sévère)
Angiographie pulmonaire |
(perfusion normale)
85
70
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(forte probabilité)
90
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