retour sommaire réunion de l'APRAMEN

L.Mabille, A.Blasco et F.Vigoni
Département d'Imagerie Scintigraphique. Centre Cardiologique du Nord. Saint Denis.

L'embolie pulmonaire aiguë (EPA) est un événement grave dont le diagnostic de certitude nécessite le recours à l'imagerie médicale.

La scintigraphie pulmonaire (SP) est un examen simple, rapide, peu irradiant.

Sa sensibilité est proche de 100% ce qui permet d'écarter le diagnostic quand l'examen est normal.

La scintigraphie de perfusion (SPP) seule ou couplée à l'étude de la ventilation sur une incidence a une spécificité médiocre: 50 à 70% selon les auteurs. C'est avec cet examen qu'ont été réalisées les grandes études de type "PIOPED".

Depuis quelques années déjà, il est possible de réaliser la scintigraphie de ventilation (SPV) sous plusieurs incidences ( les mêmes que celles réalisées en perfusion) et ainsi d'augmenter considérablement la puissance diagnostique de l'examen.

Plusieurs agents de ventilation sont disponibles :

- les aérosols marqués au Technecium (dont le Technegas°)

- pas un gaz, des particules : impactions,

- nécessité de la collaboration du patient

- SPV réalisée avant la SPP

- images de ventilation interférant celles de perfusion

- disponibles 7 jours/7

- le Krypton

- gaz, images de très bonnes qualité

- dosimétrie avantageuse

- patients difficiles possibles : trachéo, patients ventilés

- SPV en même temps ou apres la SPP

- 5 jours par semaine (pas le week-end)

DOSIMETRIE

	SPP 100MBq MAA	SPV Aerosols 40Mbq	SPV Kr	RP	TDM	angio scanner
Dose efficace patient	1,1 mSv	0,58mSv Tcgas 0,24 mSv DTPA	0,05mSv (6 vues 300 ki)	0,18 mSv	7 mSv	15 à 40 mSv
Dose eq in utero	260 mSv	88 mSv	3,10-3mSv	20 mSv	200 mSv	500 à 1500 mSv

Au CCN, le service a fait le choix de la ventilation par le krypton depuis maintenant plus de 4 ans.

Nos critères d'interprétation n'ont plus grand chose en commun avec ceux de la classique étude "PIOPED".

En effet, nous classons nos conclusions en 4 goupes :

- examen normal : pas d'EP : perfusion normale

- examen non évocateur d'EP : tous les défauts concordants

- examen évocateur d'EP : défaut(s) discordant(s), au moins un segmentaire ou deux sous segmentaires

- examen non contributif : un défaut segmentaire ou deux sous segmentaires discordants en présence d'autres défauts concordants

Après six premiers mois de pratique, nous avons fait une étude rétrospective en étudiant toutes les suspicions d'EP ayant bénéficié d'une SPVP sur le site.

Nos résultats étaient les suivants :

Suspicion d'EP : 611

- scintigraphie normale : 166 (27%)

- scintigraphie non évocatrice d'EP : 282 (46%)

- scintigraphie évocatrice d'EP : 128 (21%)

- examen non contributif : 35 (6%)

C'est la diminution des probabilités intermédiaires et des examens non concluants qui nous a semblé être un énorme progrès par rapport aux précédentes études publiées.

Nous avons envoyé un courrier à tous les médecins correspondants des patients explorés avec le questionnaire ci joint : 

Autres examens pratiqués pour confirmer ou infirmer l'EP :

- angiographie pulmonaire

- TDM spiralée thoracique

- échodoppler des membres inférieurs

- plébographie, pléboscan

- dosage des d-dimères

- scintigraphie de contrôle

- échocardiographie

- autre(s)

Diagnostic retenu : EP : O/N

Traitement anticoagulant entrepris : O/N

Sont considérées comme EP + :

- angiographie +

- phlébite profonde et scanner +

- phlébite profonde prouvée et amélioration de la SPP après anticoagulation

Sont considérés comme indemnes d'EP :

- SPP normale

- dosage des d-dimères -

- angiographie -

- pas de phlébite et TDM -

- autre cause de dyspnée et/ou douleur thoracique prouvée avec succès thérapeutique

RESULTATS

scinti normales	166 (27%)	166 (41,4%)	166 VN
scinti non évocatrices d'EP	282(46%)	120 (29,9%)	118 VN 2 FN
scinti évocatrices d'EP	128 (21%)	96 (23,9%)	88 VP 8 FP
examens non contributifs	35 (6%)	19 (4,8%)	10 EP 9 pas d'EP
TOTAL	611 (100%)	401 (66%)

 

Ces résultats dont l'analyse est très difficile : étude rétrospective, réponse "partielle" des correspondants (66%), petit nombre de malades dans chaque groupe , nous ont cependant semblé fort encourageants :

- diminution du nombre de cas indéterminés

- nette amélioration de la spécificité de l'examen par rapport à la SPP seule et aux données de la littérature, PIOPED en particulier (ventilation parfois réalisée et toujours au Xenon).

CONCLUSION

- intérêt de la SPV multi-incidence de première intention

- examen simple, peu irradiant, sans contre-indication

- le meilleur agent : celui dont on a l'usage quotidien

- penchant personnel pour le Kryton

2 OBJECTIFS :

- meilleure disponibilité de la SPVP

- homogénéisation des comptes rendus