dans l’espoir d’un reclassement pN < 3 => stade chirurgical
Philippe MASZELIN1, Fabien VAYLET2,
Hervé FOEHRENBACH1, Olivier DE
DREUILLE1, Pascal MERLET3, Pierre
L’HER2,André SYROTA3,
Jean-François GAILLARD1
(1) Service de Médecine Nucléaire,
Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce,
74 boulevard de Port-Royal, Paris
(2) Service de Pneumologie, Hôpital d'Instruction des
Armées Percy, avenue Henri-Barbusse, Clamart
(3) Service Hospitalier Frédéric-Joliot (S.H.F.J.),
Commissariat à l’Energie Atomique (C.E.A.), Direction des
Sciences du Vivant (D.S.V.) / Département de Recherche
Médicale (D.R.M.), 4 place du Général-Leclerc,
Orsay
Introduction
Objectifs de l'étude
Patients, matériel et
méthodes
Protocole
Caméra
Déroulement de l'examen
Vérification des résultats
Patients
Histologie des N.S.C.L.C.
Stades T et N des N.S.C.L.C. de l'étude
Modifications de stade T, N, M par la T.E.P.
Performances diagnostiques pour le stade N & M de la T.E.P. dans le bilan d'extension des N.S.C.L.C.
Limites de la T.E.P. dans le bilan d'extension des N.S.C.L.C
Discussion : modifications
thérapeutiques induites par la T.E.P. dans les cancers
broncho-pulmonaires
Conclusion
Stratégie diagnostique dans le bilan
d'extension du cancer broncho-pulmonaire, proposée à
partir de la série
Epidémiologie du cancer broncho-pulmonaire
incidence : 36.000 / an . 25.000 décès (en
France)
10 % de survie à 5 ans
facteur de risque ++ . tabac
Diagnostic de nature d’une opacité
pulmonaire
radiographie de thorax
Suivi de la maladie cancéreuse broncho-pulmonaire
tomodensitométrie (T.D.M.) thoracique > radiographie de
thorax
BIOPSIES
thoracoscopie / thoracotomie
T.E.P. au 18F-F.D.G.
caractéristiques physiologiques et métaboliques des
cellules cancéreuses (Warburg, 1930)
imagerie in vivo par 18F-F.D.G.
Evaluation de la T.E.P. au 18F-F.D.G. dans le cancer broncho-pulmonaire N.S.C.L.C.
Insuffisance des méthodes d'imagerie
conventionnelle
diagnostic de malignité des opacités
pulmonaires
bilan d’extension des cancers pulmonaires non à petites
cellules (N.S.C.L.C.)
Sensibilité et spécificité faibles
nécessité d'effectuer des biopsies
Apport de la T.E.P. au 18F-F.D.G.
modifications du staging T.N.M.
modifications du traitement
Patients, matériel et méthodes
1. Protocole
Étude prospective
Critères d’inclusion
Critères d’exclusion
stades IV (M 1)
si possible T 4
non N.S.C.L.C.
Patients à jeûn et au repos, hydratés par V.V.P, non diabétiques
Bilan d’imagerie conventionnelle complet et récent
Prélèvements histologiques
2. Caméra
Tomographe à émission de positons ECAT EXACT
HR+® Siemens / C.T.I.™
Détecteur : anneau complet, cristal B.G.O.
Résolution spatiale dans le plan de coupe F.W.H.M. : 4,5
mm (filtre rampe)
Champ de vue longitudinal : pas de 15 cm
3. Déroulement de l’examen
Activité injectée : 37 MBq / 10 kg; 271
MBq en moyenne (166 à 455 MBq)
Délai post injection : 67 min. en moyenne (42
à 100 min.)
Pas de 7 min. en moyenne
Durée de l’examen : 53 min. en moyenne (35 à
85 min.)
Longueur du champ axial : 91 cm en moyenne (66 à 114
cm)
Coupes de 3,375 mm
Reconstruction : rétroprojections filtrées
(Hanning)
Absence de correction d’atténuation (absence de
données de transmission)
4. Vérification des résultats
Vérification histologique des anomalies T.E.P.
parenchymateuses pulmonaires
ganglionnaires régionales
+/- contrôle par T.D.M. pour localisation anatomique précise en cas de découverte T.E.P.
Pas de vérification histologique des anomalies T.E.P.
localisation métastatique extra thoracique
biopsie impossible
=> suivi au long cours en imagerie conventionnelle + biologie + clinique
1. Patients
Patients : 46 (7 femmes, 39 hommes)
Age : 41 à 79 (moyenne : 62,0 ans)
Durée de l'étude : 06/1996 à 04/1999
2. Histologie des N.S.C.L.C.
Adénocarcinome => n = 25;
Carcinome épidermoide => n = 14;
Carcinome indifférencié => n = 4;
Carcinome peu différencié (n = 1); carcinome
d’histologie indéterminée (n = 1); carcinome in
situ (n = 1).
3. Stades T et N des N.S.C.L.C. de l’étude
Stades T
1 pT is, 8 pT 1, 20 pT 2, 12 pT 3, 5 pT 4
Stades N
29 pN 0, 6 pN 1, 4 pN 2, 7 pN 3
taille moyenne des adénomégalies T.D.M. : 11,6
mm
4. Modifications de stade T, N, M par la T.E.P.
Modifications de stade T
concordance T T.E.P. & T.D.M. => 40/ 46 (T exact)
discordance T => 6 / 46
4 / 46 => T exact en T.E.P. (3 pT 4, 1 pT 2) & inexact en T.D.M.2 / 46 => T inexact en T.E.P. & exact en T.D.M. (1 pT 1, 1 pT 2)
Modifications de stade N
concordance N T.E.P. & T.D.M => 24 / 46 (52 %)
20 / 24 => N exact (44 %)4 / 24 => N inexact (8 %) par excès (0 / 4 => N inexact par défaut)
discordance N => 22 / 46 cas (48 %)
9 / 22 => N exact en T.E.P. & sous estimé en T.D.M. (20 %)8 / 22 => N exact en T.E.P. & surestimé en T.D.M. (18 %)
3 / 22 => N inexact en T.E.P. & inexact en T.D.M. (6 %)
2 / 22 => N inexact en T.E.P. & exact en T.D.M. (4 %)
Modifications de stade M
concordance M T.E.P. & T.D.M => 41 / 46 (M exact)
discordance M => 5 / 46
1 / 5 => M exact en T.E.P. & sous estimé en T.D.M. (lésion colon sigmoide)4 / 5 => M exact en T.E.P. & surestimé en T.D.M. (anomalies de densité foie, surrénales, poumons)
5. Performances diagnostiques pour le stade N & M de la T.E.P. dans le bilan d’extension des N.S.C.L.C.
Performances diagnostiques : T.E.P. / T.D.M.
sensibilité, spécificité
valeur prédictive positive, valeur prédictive
négative
exactitude diagnostique
Performances pour le stade N
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Sensibilité |
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Spécificité |
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Valeur prédictive positive |
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Valeur prédictive négative |
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Exactitude diagnostique |
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Performances pour le stade M
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Sensibilité |
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Spécificité |
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Valeur prédictive positive |
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Valeur prédictive négative |
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Exactitude diagnostique |
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6. Présentation de cas cliniques
7. Limites de la T.E.P. dans le bilan d’extension des N.S.C.L.C.
7.1. Faux positifs
inflammation non spécifique => toutes les
étiologies
certaines fixations physiologiques => insertions musculaires,
paroi gastrique, cadre colique, muqueuses O.R.L., etc…
artéfacts de reconstruction
7.2. Lésions décelées chirurgicalement (faux négatifs)
Taille des lésions => résolution;
amélioration de la sensibilité grâce aux
progrès techniques
inférieure à 2 mm dans 8 / 9 cas dans la
série
1 nodule pleural pariétal de 15 x 5 mm =>
siégeant au sein d’une zone inflammatoire
(infection)
Topographie => zones d’exploration difficile;
amélioration de la détection dans les régions
péri-cardiaques grâce aux méthodes de
reconstruction avec correction d’atténuation
plèvre
péricarde
médiastin
Diagnostic chirurgical ou biopsique
Discussion : modifications thérapeutiques induites par la T.E.P. dans les cancers broncho-pulmonaires
modifications thérapeutiques
(à raison) à partir des données de la T.E.P.
14 / 46 patients => 30 % des cas
thérapeutique adaptée => 33 / 46
patients
thérapeutique non adaptée => 13 / 46
patients
C.I. chirurgicales
2 N 3 (pN 3)
3 M 1 (pM 1)
localisations pulmonaires dans 2 lobes distincts (x 2)
localisations pulmonaires bilatérales + péritonéales
chimiothérapie première
indiquée ?
9 N 2-3 (pN 2-3)
N 0-1 en T.D.M.
chirurgie première
indiquée
3 N 0 (pN 0)
N 2 en T.D.M.
gestes chirurgicaux
complémentaires
2 colectomies
découverte T.E.P. de cancers coliques synchrones
T.E.P. au 18F-F.D.G. en France =>
faisabilité, technique émergente
Résultats français comparables avec ceux de la
littérature dans le bilan d’extension des
N.S.C.L.C.
- Apports de la technique dans le bilan d’extension des N.S.C.L.C.
ganglions régionaux
métastases à distance
cancers synchrones
- Modifications de staging T.N.M.
T : 83 % d'exactitude diagnostique
N : 87 % d'exactitude
M : 87 % d'exactitude
- Modifications efficaces de la thérapeutique
N.S.C.L.C. (extension) => 14/ 46 patients (30 %)
NODULES
si T.E.P. > 0
geste invasif
discutable si Ø ² 10 mm, toujours éliminer un éventuel cas de faux positif => geste invasif dans notre expérience
si Ø > 10 mm, à contenu tissulaire en T.D.M., T.E.P. < 0
abstention de geste invasif
surveillance 6 - 12 mois
si Ø ² 10 mm, à contenu tissulaire en T.D.M., T.E.P. < 0
même attitude, a fortiori
nodule kystique en T.D.M., T.E.P. < 0
même attitude que si T.E.P. > 0, quelle que soit la taille => ponction (geste invasif)
ADENOPATHIES
si Ø > 10 mm, T.E.P. < 0
abord chirurgical curatif de la tumeur broncho-pulmonaire
si Ø ² 10 mm, T.E.P. < 0
même attitude, a fortiori => abord chirurgical curatif de la tumeur broncho-pulmonaire
même attitude, a fortiori quand T.D.M. < 0 au niveau médiastinal
si T.E.P. > 0
geste thérapeutique tenant compte du stade N en T.E.P., quel que soit le stade N en T.D.M. (concordant ou discordant)
cas particulier T.E.P. > 0 : discordance de stade N T.D.M. / T.E.P. avec un classement N 3 par la T.E.P.
médiastinoscopie ou thoracoscopie
dans l’espoir d’un reclassement pN < 3 => stade chirurgical