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Christophe LEROY¹, Frédéric PAYCHA², Patrick BRUN¹, Alain FONTAINE^3
1Service des urgences, ²Unité de Médecine Nucléaire, ³Unité d'Evaluation, Hôpital Louis Mourier, AP-HP, 92700 Colombes.

1) Données statistiques et démographiques :

En l'an 2000, le service des urgences médicales de l'hôpital Louis Mourier a enregistré 10 000 passages. Cette suspicion concernait un patient âgé (> 60 ans) dans 75 % des cas. Cette prépondérance de patients "seniors" reflète la structure de la démographie française (17 % de la population est âgée de plus de 65 ans) et celles du bassin de vie desservi par l'hôpital (65 000 personnes âgées de plus de 65 ans).

2) Profil clinique des patients posant un problème diagnostique :

L'évaluation clinique d'embolie pulmonaire chez un patient jeune réserve relativement peu de surprise et d'incertitude en pratique quotidienne. Il en est tout autrement de la présentation clinique de l'individu âgé (Matzdorff, Kniffin, Stein1991, Jeandel). Typiquement, le motif de consultation aux urgences est la dyspnée chez un patient à l'autonomie diminuée, aux antécédents cardiaques (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, valvulopathie,...) et pulmonaires (BPCO,...) voire néoplasiques. L'état veineux des membres inférieurs est par ailleurs souvent médiocre. Il s'agit d'une dyspnée d'apparition récente ou récemment aggravée pour laquelle il existe peu d'arguments pour une origine cardiaque ou bronchique. La conduite à tenir au plan diagnostique comporte l'élaboration d'un score clinique (Perrier, Wells) incorporant quelques signes cliniques essentiels (tachycardie, tachypnée, caractéristiques de la douleur thoracique), les éventuels signes de thrombo-phlébite des membres inférieurs, les antécédents ou les facteurs de risque de maladie thrombo-embolique, la notion d'un alitement récent, mais également tout syndrome clinique orientant fortement vers une autre pathologie cardio-pulmonaire (angor, OAP, péricardite aiguë, pleuro-pneumopathie aiguë, crise d'asthme,...). Un tel score doit être simple, rapide, reproductible, applicable à un large spectre de patients et de présentations cliniques, enfin il doit être validé localement.

3) Les outils diagnostiques de routine :
a) Examens complémentaires de première ligne:

• La radiographie pulmonaire, l'ECG et les gaz du sang systématiques sont, pris isolément, d'un appoint limité pour renforcer ou éloigner la suspicion d'embolie pulmonaire dans cette frange de la population âgée en raison des antécédents cardiaques (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque,...) et pulmonaires (broncho-pneumopathie chronique obstructive, pleuro-pneumopathie,...). C'est pour cette raison que ces examens complémentaires élémentaires doivent être intégrés dans le score (ou modèle) clinique (Perrier, Wells)
• Les D-Dimères, dont on connaît la valeur prédictive négative élevée lorsque le dosage est demandé hors circonstances cliniques de "faux-positifs flagrants", sont disponibles en urgence 24 h/24, 7 j/7. Ce résultat fait partie intégrante du score.

b) Examens d'imagerie non invasive de deuxième ligne

• La scintigraphie pulmonaire de ventilation (^®Technegas)/perfusion (Howarth) est disponible en urgence 5 jours/7 de 08h00 à 18h30. Cette modalité d'imagerie est largement applicable au sous-groupe particulièrement vulnérable des patients âgés, souvent dyspnéiques, fatigués, dont la coopération est limitée. L'exploration scintigraphique doit être autant que possible complète (multiincidence) (Stein 1991, Stein 2000); si l'état clinique du patient ne le permet pas, il faut s'employer à obtenir au moins une incidence postérieure en ventilation puis 4 incidences (2 faces + 2obliques postérieures) en perfusion. L'interprétation est effectuée en règle en double lecture par deux observateurs expérimentés en scintigraphie pulmonaire, en s'aidant d'un schéma anatomique standard (Magnussen) et d'une grille de critères localement validée. En effet, on sait qu'un médecin nucléaire chevronné ("sous-spécialisé") en scintigraphie pulmonaire surpasse en exactitude et reproductibilité tous les schémas d'interprétation (critères de Biello, de McNeil, PIOPED, PIOPED amendés,...) qui lui sont opposés (Sostman).
• L'échocardiographie en urgence est tributaire de la disponibilité d'un Cardiologue formé à la technique en sachant qu'il n'y a pas de service de Cardiologie
• L'écho-doppler veineux des membres inférieurs n'est pas toujours possible sur une base quotidienne, son accès étant subordonné à la disponibilité de Radiologues habitués à la technique et à un matériel adaptés
• L'angio-scanner n'existe pas à l'hôpital Louis Mourier

c) Le gold standard:

L'angiographie pulmonaire est disponible en urgence 7 jours/7, 24 h/24.

3) Résultats :

a) Une maladie thrombo-embolique, presqu'exclusivement une embolie pulmonaire, a été cliniquement évoquée près de 500 fois (5 %) à en juger simplement sur le nombre de dosages de D-Dimères. Parmi ces dosages, 150 (30 %) présentaient un taux < 500 ng/mL.

b) Soixante-quinze scintigraphies pulmonaires de ventilation/perfusion (21,4 %) ont été demandées par le service des urgences chez les patients à D-Dimères > 500 ng/mL:

• 19 (25 %) ont été classées haute probabilité d'EP
• 2 (2,5 %) ont été classées probabilité indéterminée d'EP
• 5 (7,5 %) ont été classées probabilité faible d'EP
• 49 (65 %) ont été classées normales ou orientant sémiologiquement ("reverse mismatch", "stripe sign",...) vers une pathologie des voies aériennes (asthme, emphysème, pneumopathie aiguë,...) (Sostman).

c) Au décours de la scintigraphie pulmonaire, deux angio-scanners (2,5 %) ont été réalisés dans un autre établissement, confirmant la conclusion de celle-ci (EP récente dans un cas, absence d'EP dans l'autre cas).

d) Aucune angiographie pulmonaire n'a été demandée par le service des urgences médicales de l'hôpital Louis Mourier.

Conclusion :

• La prise en charge diagnostique de l'embolie pulmonaire chez le sujet âgé examiné dans le service d'urgence médicale de l'hôpital Louis Mourier débute par l'établissement d'un score clinique d'évaluation de la probabilité de l'embolie pulmonaire.
• Le dosage des D-Dimères est demandé en l'absence de conditions sources de faux-positifs, un taux négatif écarte pratiquement l'hypothèse de la maladie thrombo-embolique dans 30 % des cas.
• A l'hôpital Louis Mourier, la scintigraphie pulmonaire de ventilation (^®Technegas)/perfusion est déclenchée 1 fois sur 4 dans le sous-groupe à D-Dimères élevés en cas de persistance d'une incertitude clinique comme en cas de forte suspicion clinique d'embolie pulmonaire.
• Au total, cette procédure diagnostique permet de résoudre de façon satisfaisante le dilemme clinique "embolie pulmonaire ou pas ?" chez une vaste majorité de patients, le recours à l'angiographie pulmonaire, localement disponible, étant inexistant et celui à l'angio-scanner, localement indisponible, étant réservé à une minorité de patients (2,5 %).

Références :

Howarth DM, Lan L, Thomas PA, et al. 99mTc Technegas ventilation and perfusion lung scintigraphy for the diagnosis of pulmonary embolus. J Nucl Med 1999; 40: 579-584.

Jeandel C, Blain H. La maladie throbo-embolique en gériatrie. Presse Med 1998; 27: 1451-1452.

Kniffin WD, Baron JA, Barrett J, et al. The epidemiology of diagnosed pulmonary embolism and deep venous thrombosis in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154: 861-866.

Magnussen JS, Chicco P, Palmer AW, et al. Enhanced accuracy and reproducibility in reporting of lung scintigrams by a segmental reference chart. J Nucl Med 1998; 39: 1095-1099.

Matzdorff AC, Green D. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism: prevention, diagnosis, and treatment. Geriatrics 1992; 47: 48-63.

Perrier A, Bounameaux H, Morabia A, et al. Diagnosis of pulmonary embolism by a decision analysis-based strategy including clinical probability, D-Dimer levels, and ultrasonography: a management study. Arch Intern Med 1996; 156: 531-536.

Sostman HD, Coleman RE, DeLong DM, et al. Evaluation of revised criteria for ventilation-perfusion scintigraphy in patients with suspected pulmonary embolism. J Nucl Med 1994; 193: 103-107.

Stein PD, Coleman E, Gottschalk A, et al. Diagnostic utility of ventilation/perfusion lung scans in acute pulmonary embolism is not diminished by pre-existing cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 604-606.

Stein PD, Gottschalk A, Saltzman HA, et al. Diagnosis of acute pulmonary embolism in the elderly. JACC 1991; 18: 1452-1457.

Stein PD, Gottschalk A. Review of criteria appropriate for a very low probability of pulmonary embolism on ventilation-perfusion scans: a position paper. RadioGraphics 2000; 20: 99-105.

Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR, et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998; 129: 997-1005.