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MP Revel, Radiologie, Hopital Européen Georges Pompidou.
1. Généralités
Embolie pulmonaire et thrombophlébite des membres inférieurs sont deux expressions cliniques d'une même entité, actuellement désignée sous le terme de "maladie veineuse thrombo-embolique" (MVTE). Ces deux pathologies sont en effet très souvent associées chez un même patient: 34 % des patients porteurs de phlébite ont une embolie pulmonaire (EP) asymptomatique mise en évidence par l’angioscanner spiralé (1). Inversement, 50 % des patients porteurs d’une EP ont une thrombose veineuse profonde des membres inférieurs démontrée par écho-doppler (2).
Les modalités du traitement anticoagulant, pour l'instant différentes dans les 2 cadres, tendent à être uniformisées.
Pour ces raisons, les investigations qui permettent le diagnostic de thrombose veineuse des membres inférieurs ont une indication qui dépasse celle de la simple suspicion clinique de phlébite: la mise en évidence d'une phlébite chez un patient suspect d'EP permet de poser le diagnostic de MVTE, et donc de traiter le patient sans qu'il soit nécessaire (cas particulier de l'EP grave exclu) de recourir à d'autres explorations.
Parmi les différents examens envisageables pour le diagnostic de thrombose veineuse,
Les 2 méthodes à discuter sont donc l’écho-doppler veineux, méthode de référence actuelle et le phlébo-scanner , technique émergente.
Avant de les détailler, certains avantages et inconvénients peuvent d’emblée être soulignés :
L'écho-doppler veineux a pour avantages d'être un examen simple, non invasif et peu coûteux. Son inconvénient, en France en tout cas, est d'avoir une disponibilité en urgence qui reste inégale. L’écho-doppler manque par ailleurs de performance pour le diagnostic de thrombose ilio-cave, ou de veine utéro-ovarienne, ce qui est pénalisant dans le contexte du post-partum, ou en post-opératoire de chirurgie pelvienne. Enfin, comme toute exploration échographique, la conclusion de l’exploration reste du ressort exclusif de l’opérateur, et il ne peut pas y avoir contrairement au scanner ou à l’IRM de relecture critique secondaire.
Le phlébo-scanner est une technique plus récemment proposée, qui apparaît très performante au niveau abdominal et pelvien. Les études récentes montrent une bonne concordance avec l'écho-doppler veineux au niveau des membres inférieurs (6).
Mais surtout, il devient possible de réaliser en une seule exploration la totalité du bilan de maladie veineuse thrombo-embolique, lorsque le phléboscanner est effectué " dans la foulée " de l’angioscanner thoracique, ce qui ne nécessite pas de réinjection de contraste.
2. Echodoppler veineux des membres inférieurs
L’écho-doppler veineux est actuellement l’examen de première intention devant une suspicion de thrombose veineuse, la phlébographie n’ayant plus que des indications exceptionnelles et les autres méthodes une place pour l’instant non définie. L’écho-doppler teste la compressibilité veineuse, seul critère réellement validé (7). Les performances les plus élevées sont obtenues pour le niveau proximal, chez les patients ambulatoires ayant des symptômes cliniques évocateurs de phlébite avec des sensibilités et spécifités rapportées supérieures à 95% (8).
Elles sont plus diversement appréciées en post-opératoire d'orthopédie, même pour le niveau proximal, et généralement considérées comme insuffisantes pour le niveau sural (9), avec cependant des données contradictoires dans la littérature.
Conduite de l’examen
Les veines des membres inférieurs sont étudiées en coupes transversales étagées sans et avec compression.
L’examen doit obligatoirement intéresser les veines du réseau veineux profond proximal : veine fémorale commune, fémorale superficielle et poplitée. L’étude surale n’est pas obligatoire, mais lorsqu’elle n’est pas réalisée, un contrôle du niveau proximal est souhaitable à J6. Certaines études ont en effet montré que 20% des thromboses veineuses surales isolées étaient susceptibles de s'étendre au niveau proximal (10). Le contrôle à J6 est donc destiné à dépister l'extension au niveau proximal d'une éventuelle thrombose surale isolée qui aurait été méconnue. C'est l'attitude retenue aux Etats-Unis. En France, l'habitude est plutôt de réaliser d’emblée une exploration complète proximale et surale.
L’exploration surale concerne les veines tibiales postérieures et péronières, et idéalement les veines musculaires (jumelles et soléaires), alors que les veines tibiales antérieures de visualisation trop inconstantes peuvent être négligées (11).
L’étude ilio-cave n’est pas systématique, en l’absence de thrombose sous-jacente car les thromboses isolées ilio-caves sont rares (12), sauf contexte particulier : post-partum, masse pelvienne. Leur mise en évidence est de toute façon plus aisée en IRM ou scanner. Il est par contre nécessaire de préciser la limite supérieure initiale de toute thrombose proximale pour pouvoir apprécier, en cas d’aggravation clinique, si ma thrombose s’étend sous traitement anticoagulant ce qui constitue une indication théorique à la pose d’un filtre cave. Par contre la notion de caillot flottant n’a aucune implication thérapeutique car il est désormais admis qu’ils ne constituent pas une indication d’emblée à la pose d’un filtre (13).
L’étude du réseau veineux superficiel n’est pas non plus systématique, sauf si le patient signale l’existence d’un cordon superficiel induré, qui peut être la traduction d’une phlébite superficielle. Ce type de phlébite toutefois ne justifie pas un traitement anticoagulant. Dans les autres cas, l’exploration se limite à la crosse de la saphène interne que l’on visualise dans le même temps que la veine fémorale commune
Critères diagnostiques
Le critère principal de thrombose est la perte de compressibilité de la veine examinée. La compression est " dosée ", elle ne doit pas déformer la section de l’artère voisine.
Les autres critères sont l’élargissement de la section veineuse dont le diamètre dépasse le double de celui de l’artère voisine, ce qui est le marqueur d’une thrombose récente ou semi récente, et la présence (inconstante) d’un matériel échogène endoluminal. Ce signe manque en cas de caillot très récent. L’absence de signal doppler n’est pas un signe fiable. Il est mis en défaut en cas de caillot non occlusif, ou à l’inverse peut être faussement interprété comme un signe de thrombose alors que le réglage de l’appareil est inadéquat, ou qu’il s’agit de veines distales au niveau desquelles le flux est discontinu ou faible.
Pièges
Il faut surtout éviter les faux positifs qui vont conduire à un traitement anticoagulant inutile. Il s’agit :
- des fausses incompressibilités veineuses, lorsque la compression est mal dirigée, ce que l’on peut rencontrer dans la portion distale de la fémorale superficielle si on ne réalise pas la compression par voie postérieure, et - d’autre part des structures incompressibles ne correspondant pas à des veines : ganglion inguinal pris pour une thrombose de la fémorale commune, kyste poplité non rompu pris pour une veine poplitée thrombosée, et plus trompeuse encore car la clinique simule en tout point une phlébite, la rupture de kyste poplité qui donne une zone hypoéchogène oblongue le plus souvent située sous l’aponévrose du jumeau interne qu’il ne faut pas prendre pour une veine thrombosée. Les hématomes intramusculaires post traumatiques, et les exceptionnelles métastases des parties molles peuvent également être source d’erreurs. La connaissance de l’anatomie veineuse permet d’éviter ces erreurs d’interprétation
- enfin les séquelles post phlébitiques peuvent être une source de faux positif, en générant des défauts de compressibilité qui ne traduisent pas nécessairement une nouvelle thrombose. L’analyse du calibre de la veine est alors utile : petite veine rétractée échogène dans les séquelles, veine dilatée dans les thromboses récentes ; ainsi que l'interrogatoire du patient pour préciser les antécédents.
Les faux négatifs doivent surtout être évités au niveau proximal poplité et sus poplité, grâce à un examen méthodique sur un appareil de qualité. A l’étage sural surtout si l’examen est difficile (post opératoire d’orthopédie), il peut être difficile d’exclure formellement l’existence d’une thrombose veineuse, mais il est possible de réaliser une deuxième exploration à 1 semaine d’intervalle qui permet de vérifier la normalité du niveau poplité et sus poplité.
Rédaction du compte-rendu
La description d’une phlébite suppose des données formelles. Si le test de compression est douteux ou si l’exploration proximale est incomplète, il faut considérer l’écho-doppler comme indéterminé et proposer un examen alternatif.
La terminologie peut prêter à confusion lorsqu’une thrombose est décrite au niveau de la veine fémorale superficielle, il peut être utile de préciser au correspondant qu’il s’agit d’une phlébite du réseau profond…
Le compte-rendu doit indiquer en cas de thrombose quelle est la limite supérieure du caillot : poplitée, fémorale ou iliaque, pour être en mesure, en cas d’aggravation des symptômes cliniques, de préciser si la thrombose s’est étendue sous anticoagulants.
Enfin, il faut impérativement préciser si l’examen a été réalisé pour le niveau sural ou seulement en proximal.
3. Phlébo-scanner
Jusqu’à récemment le scanner n’était pas une méthode utilisée pour le diagnostic de thrombose veineuse, même si sur des explorations abdominales ou pelviennes il pouvait être mis en évidence de façon fortuite des thromboses iliaques ou caves.
Le scanner spiralé a été proposé dans les années 90 pour le diagnostic de thrombose veineuse des membres inférieurs, après une injection directe dans les veines dorsales du pied, avec bonne fiabilité diagnostique sur des études ayant pour référence la phlébo-cavographie conventionnelle (14).
Mais cette technique de phléboscanographie directe a le désavantage de nécessiter une injection au pied, comme en phlébographie classique, et ne peut être couplée à l’étude des artères pulmonaires.
Tout récemment, plusieurs auteurs ont proposé une technique dite indirecte, qui consiste à profiter du bolus de contraste administré au bras pour le diagnostic d’embolie pulmonaire, pour réaliser un balayage scanographique abdomino-pelvien et des membres inférieurs sans réinjecter de contraste. Si le degré de rehaussement des veines est inférieur à ce que l’on obtient avec la technique directe, il est suffisant pour le diagnostic de thrombose veineuse, et les performances au niveau des membres inférieurs sont comparables à celles de l’échodoppler veineux sur les premières séries publiées (6,15).
Les progrès de la technologie spiralée (scanner multibarettes) permettent de réaliser le balayage en un temps très court.
Conduite de l’examen
L’exploration abdomino-pelvienne et des membres inférieurs succède toujours à l’angioscanographie spiralée du thorax, réalisée pour suspicion d’EP. Le volume d’iode injecté est classiquement de 120 ml d’un produit dont la concentration est aux alentours de 300 mg d’iode par ml, injecté à un débit de 4 ml/s.
Compte tenu des temps de circulation, il est recommandé de différer l’acquisition abdomino-pelvienne à la 2ème minute après l’injection, ce qui permet au patient de respirer après l’apnée requise pour le temps thoracique, puis d’effectuer une nouvelle pause dans l’acquisition pour débuter l’étude des membres inférieurs à la 3ème minute. Faute d’observer ce délai, on observe des phénomènes de flux très gênants au niveau de la veine cave et un contraste veineux insuffisant au niveau des membres inférieurs.
Il est actuellement possible d’obtenir des coupes reconstruites avec une épaisseur de 5 mm jointives en moins de 20 secondes pour l’étage abdomino-pelvien et les membres inférieurs (moins de 40 secondes au total)
Critères diagnostiques
Le diagnostic de thombose repose sur la mise en évidence de lacunes endoluminales cerclées par le contraste, ou en cas d’occlusion complète, par un rehaussement annulaire de la paroi veineuse associé à une hypodensité endoluminale globale. L’autre signe est comme en écho-doppler, l’élargissement de la section veineuse thrombosée, lorsque la thrombose est récente.
L’intérêt de cette technique est qu’elle fournit des données objectives, et qu’une lecture critique secondaire de l’examen est possible.
Pièges et limitations
Un contraste veineux insuffisant lié à un mauvais timing de l’injection ou à des temps circulatoires modifiés chez un patient (4% des explorations) rend ininterprétable l’examen.
Les occlusions ou plaques athéromateuses artérielles ne doivent pas être confondues avec des caillots veineux, ce qui repose sur une connaissance correcte de l’anatomie vasculaire.
La présence de matériel prothétique (PTH) ou d’ostéosynthèse génère des artéfacts qui gênent l’analyse des segments veineux adjacents.
Enfin, si cette méthode indirecte ne nécessite pas d’injection supplémentaire par rapport à l’exploration thoracique, elle délivre toutefois une irradiation additionnelle, mais que l’on peut limiter en réduisant les constantes d’acquisitions.
4. Stratégies d’exploration
Les stratégies d’exploration dans la maladie thrombo-embolique sont actuellement très discutées. Leur dénominateur commun est toutefois d’intégrer aux algorithmes décisionnels l’évaluation d’une probabilité clinique (16).
En pratique, une conduite logique peut être dégagée du mode de présentation clinique : patient suspect de phlébite et/ou d’EP.
4.1.1 Absence de contexte particulier
Les autres explorations possibles sont la phlébographie, le phlébo-scanner ou la phlébo-IRM , qu’il faut réaliser si l’échodoppler est non conclusif (niveau proximal mal étudié), ou s’il est négatif mais que la suspicion clinique est forte.
4.1.2 Contextes particuliers
Certains contextes peuvent dicter une attitude particulière en cas de suspicion de phlébite :
4.2- Suspicion d’EP avec signes cliniques de phlébite
4.3- Suspicion d’EP sans signes cliniques de phlébite
Bibliographie