retour sommaire réunion de l'APRAMEN
Philippe Girard, Institut Mutualiste Montsouris, 75014, Paris
Pendant près de 100 ans, le diagnostic d’embolie pulmonaire (EP) est resté basé sur la clinique…et l’autopsie. L’avènement de moyens objectifs (scintigraphie et angiographie pulmonaires) dans les années 1960 a mis en évidence la très mauvaise spécificité de la clinique, même associée à des examens para-cliniques simples (radio, gaz du sang, ECG…) : environ 1/3 seulement des patients suspects d’EP ont effectivement une EP . On passe alors du diagnostic purement clinique au diagnostic purement para-clinique, basé exclusivement sur l’angiographie ou la scintigraphie.
La scintigraphie seule, toutefois, ne permet d’affirmer on d’infirmer le diagnostic d’EP que chez environ 1/4 des patients suspects d’EP. L’angiographie, qui reste en 2001 le " gold standard " pour le diagnostic d’EP, est un examen qui reste relativement invasif, avec notamment 0.5% de complications mortelles . L’angioscanner permet d’éviter un certain nombre d’angiographies, mais sa sensibilité, qui semble insuffisante, ne lui permet pas (pour l’instant ?) d’atteindre le statut de " gold standard ".
C’est pourquoi, depuis quelques années, l’une des voies de recherche dans le diagnostic de l’EP consiste à tester des stratégies diagnostiques où interviennent, au lieu d’un seul test de référence, des combinaisons de tests diagnostiques. Ces stratégies sont validées par des études dites " pragmatiques " : si on décide de ne pas traiter un patient, quelle est la probabilité que ce patient présente une EP au cours des 3 mois suivants ? Et dans ces stratégies diagnostiques, la probabilité clinique d’EP, divisée en forte, faible ou intermédiaire et évaluée de façon empirique comme dans l’étude PIOPED ou à l’aide de " scores " formels , redevient un outil diagnostique à part entière. Par exemple, l’association d’une probabilité clinique faible ou intermédiaire, d’une scintigraphie non diagnostique, et d’une échographie veineuse normale semble permettre de ne pas traiter un patient suspect d’EP .
La clinique viendrait donc au secours de la scintigraphie non-diagnostique…