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PLACE DE L’ANGIOSCANOGRAPHIE DANS LE DIAGNOSTIC D’EMBOLIE PULMONAIRE

Catherine BEIGELMAN -- Hôpital Pitié-Salpêtrière -

L'embolie pulmonaire (EP), affection très fréquente, volontiers méconnue, est associée à une morbidité et une mortalité non négligeables (1-7). La symptomatologie clinique en est très variable et non spécifique. Un diagnostic précoce et correct par imagerie est indispensable pour assurer une thérapeutique adaptée.

La prise en charge diagnostique en cas de suspicion d’EP s’est vue transformée depuis l’avènement de l’angioscanographie. En effet, l'absence d'examen non invasif suffisamment fiable pour le diagnostic d'EP a toujours été une réelle frustration. L'angioscanographie des artères pulmonaires est apparue comme une méthode alternative, potentiellement utile pour la détection et l'exclusion de l'EP (3-13). Cette technique autorise l'étude d'un volume sans discontinuité anatomique avec un rehaussement vasculaire optimal après injection de produit de contraste. Elle permet ainsi la visualisation directe des caillots dans la lumière des vaisseaux avec une grande fiabilité reconnue jusqu’au niveau segmentaire.

En dépit de ses limites, cette technique est devenue un examen majeur dans la stratégie diagnostique de l'embolie pulmonaire, en dehors de l’EP grave, qui nécessite une prise en charge particulière au lit du patient avec réalisation d’une échocardiographie. Sa place exacte dans l’algorithme diagnostique reste néanmoins encore largement débattue.

RAPPEL ANATOMIQUE (14-18)

• Le tronc de l'artère pulmonaire se divise en branches droite et gauche, un peu en arrière du bord gauche de l'aorte ascendante. L’artère pulmonaire gauche est visualisée immédiatement à la partie inférieure de la fenêtre aortico-pulmonaire, 1 à 2 cm au-dessus du niveau de la branche artérielle pulmonaire droite. Elle a un trajet postérieur discrètement ascendant et chevauche la bronche lobaire supérieure gauche. Elle est ainsi sus-bronchique puis rétro-bronchique. L'artère pulmonaire droite, d’une longueur de 5 cm, rétrocroise l'aorte ascendante et la veine cave supérieure selon un trajet légèrement postérieur et descendant, prébronchique.
• L'analyse des artères pulmonaires lobaires et segmentaires se base sur celle des axes aériens proximaux, aisément identifiés jusqu'au niveau sous-segmentaire (4° ordre). Dans la plupart des cas, la disposition artérielle pulmonaire est calquée sur celle des bronches selon un agencement parallèle et contigü, contrairement aux structures veineuses de topographie intersegmentaire.
• La connaissance de la situation des vaisseaux par rapport aux bronches, fonction des différents lobes, est déterminante pour préciser la nature artérielle ou veineuse de la structure vasculaire concernée.

  Artères

  • Les artères du lobe supérieur droit et du culmen sont internes et/ou supéro-internes par rapport aux bronches.
  • Les artères du lobe moyen et de la lingula sont externes strictes ou supéro-externes.
  • Les artères lobaires inférieures, supéro-externes pour le segment apical, adoptent une disposition radiaire périphérique pour la pyramide basale.
  • Parmi les variantes anatomiques les plus fréquentes, l’artère commune culmino-lingulaire, pour laquelle la disposition artérielle garde les caractéristiques des artères culminales, doit être connue. Le plus souvent, l’artère culmino-lingulaire donne une branche lingulaire supérieure, interne par rapport à la bronche correspondante, alors que l’artère lingulaire inférieure naissant normalement de l’artère interlobaire gauche est externe par rapport à l’axe bronchique.

  veines

  • Les veines constitutives de la racine supérieure des veines pulmonaires supérieures : sont antérieures ou inférieures par rapport aux axes broncho-artériels.
  • Les veines constitutives de la racine inférieure des veines pulmonaires supérieures et de la racine supérieure des veines pulmonaires inférieures sont de situation inféro-interne.
  • Les veines constitutives de la racine inférieure des veines pulmonaires inférieures sont disposées selon un cône interne aux éléments broncho-artériels.

CONDUITE DE L’EXAMEN ET CONTRE-INDICATIONS

Paramètres d'acquisition

• L'exploration requise par la plupart des équipes s'étend de la crosse de l'aorte aux coupoles diaphragmatiques, ce qui représente une hauteur de 16 cm environ. Certains auteurs adoptent comme repère inférieur la coupole diaphragmatique la plus basse.
• Le sens d'acquisition est crânio-caudal ou plus volontiers caudo-crânial.
• La collimation actuellement recommandée en mode mono ou double barettes est de 3 mm avec un déplacement de table de 5 mm/s, soit un pas de 1,7 (pitch). L'intervalle de reconstruction optimal est de 1,5 ou 2 mm. Une collimation primaire de 2 mm avec un pas de 2 améliore de façon significative le nombre moyen de vaisseaux segmentaires et sous-segmentaires analysables, mais n’est réalisable que sur certains appareillages (19). Les technologies multibarettes privilégient quant à elles les coupes de 1,25 mm ou de 2,5 mm avec un pas de 1,5.
• L'acquisition, d'une durée de 2O à 25 secondes pour le mode mono ou double barette, n’est que de 15 secondes environ en mode multibarette en collimation fine. Cette acquisition s'effectue idéalement en apnée en fin d'inspiration profonde. Quelques hyperventilations préalables sont parfois utiles. Chez les patients dyspnéiques, des résultats interprétables sont obtenus avec une respiration lente et calme. Les examens sont également de qualité très correcte chez les patients ventilés.
• Des coupes sans injection complémentaires sont volontiers réalisées dans les zones non explorées avec injection afin de détecter les signes accessoires d'EP et/ou une pathologie autre. Certains auteurs recommandent la réalisation systématique d'un examen en coupes fines avant l'angio-TDM en réduisant le nombre de mAs, afin de détecter les calcifications ganglionnaires ou les thrombi calcifiés. Les coupes fines peuvent également être effectuées au décours de l’acquisition volumique pour rechercher des aspects de perfusion mosaïque évocateurs de cœur pulmonaire chronique post embolique.
• Néanmoins, dans un contexte de dyspnée aiguë, il peut être sage de réaliser quelques coupes millimétriques pour s’assurer de l’absence de signes d’œdème cardiogénique évidents, une décompensation cardiaque pouvant être aggravée par l’injection du produit de contraste.
• Toutes les coupes doivent être visualisées en fenêtres médiastinale et parenchymateuse. Il peut être utile de modifier la fenêtre médiastinale à la console afin de bien délimiter les emboles et les différencier des phénomènes de flux. Le mode cinéma facilite la lecture des examens du fait du nombre élevé de coupes, et aide à la différenciation entre artères et veines que l’on voit converger vers les veines pulmonaires supérieures ou inférieures.

Paramètres d'injection

• Le calibre du cathéter doit être adapté au débit d’injection. Un cathéter 20 gauge (cathlon rose) dans une veine antécubitale ou un cathéter veineux central sont les voies d’abord les plus adaptées. Les bras sont positionnés au-dessus de la tête pour la plupart des auteurs, le long du corps pour d’autres, afin d’éviter la compression veineuse à la jonction thoraco-brachiale. En pratique, les échecs techniques liés à une compression veineuse fonctionnelle sont relativement rares.
• Une quantité de produit de contraste de 100 à 140 cc, à une concentration de 30%, injectée à un débit de 3 à 4 cc/s (2 à 5 cc/s), avec un délai d’environ 17 s (10-28 s), assure en règle générale une opacification satisfaisante.
• L’adaptation du délai se fait en pratique de façon empirique. Chez un sujet âgé, mieux vaut augmenter le délai d’injection et diminuer le débit pour assurer un remplissage correct des vaisseaux artériels pulmonaires.

Reconstructions bidimensionnelles

Les reconstructions bidimensionnelles peuvent être utiles pour l'analyse de vaisseaux obliques, à destinée lobaire moyenne ou lingulaire ou en cas doute quant au siège endo- ou périvasculaire d’une hypodensité.

CRITERES DIAGNOSTIQUES

Embolie pulmonaire aiguë

Signes directs (8-13, 20, 21)

• Les signes formels directs d'EP aiguë sont la mise en évidence d'hypodensités intravasculaires centrales ou marginales silhouettées par le produit de contraste. Lorsque le défect est marginal, les angles de raccordement entre le thrombus et la paroi vasculaire sont aigüs.
• Des images en rail peuvent être visualisées en cas de thrombus flottant lorsque l'artère concernée est parallèle au plan de coupe.
• En cas d'occlusion complète, le thrombus occupe la totalité de la section vasculaire et n'est pas silhouetté par le produit de contraste.
• En cas d'embol récent, le calibre du vaisseau peut être augmenté, à l'inverse des thrombi chroniques.

Embolie pulmonaire chronique 

Signes directs (23)

• Des hypodensités intravasculaires ayant un angle de raccordement obtus avec la paroi vasculaire sont en règle générale en rapport avec des thrombi chroniques, parfois calcifiés. Il s'agit donc d'embols excentrés en contiguïté avec la paroi vasculaire.
• De petites zones de recanalisation au sein d'un vaisseau par ailleurs thrombosé peuvent être visualisées.
• Des signes indirects non spécifiques dérivés des descriptions angiographiques peuvent contribuer au diagnostic:

  • Existence de parois vasculaires irrégulières ou nodulaires au niveau de branches centrales et périphériques
  • Présence d'un rétrécissement abrupt du diamètre vasculaire
  • Existence d'une interruption d'opacification d'artères lobaires distales ou segmentaires

• D'autres signes ont également été rapportés, à savoir

  • Une dilatation des artères pulmonaires principales
  • Un rétrécissement des vaisseaux pulmonaires périphériques
  • Une tortuosité des artères segmentaires

• Dans les cas les plus sévères, une dilatation des artères systémiques peut être observée, en particulier les artères mammaires internes et bronchiques.

Signes indirects

• Les signes parenchymateux consistent essentiellement en un aspect de perfusion en mosaïque en TDM-HR avec des structures vasculaires de calibre supérieur dans les territoires les plus denses, de calibre moindre dans les territoires les plus hypodenses, sans trapping sur les coupes fines effectuées en expiration.
• Elargissement des cavités cardiaques droites

Pièges (24,25)

Anatomie vasculaire

3. - La règle des rapports entre les structures vasculaires et les bronches précédemment énoncée est parfois mise en défaut :
   • A titre d’exemple, le retour veineux du segment apical du lobe inférieur (V6) cheminant à la face postérieure du tronc des basales peut être confondu avec une artère si l’on s’en tient à sa contiguïté par rapport aux axes bronchiques.
   • D’autres veines au niveau des pyramides basales peuvent être contiguës aux éléments bronchiques sur une portion de leur trajet.
   • Les variantes artérielles doivent être reconnues afin de ne pas générer de faux-négatifs par défaut de leur analyse.
     - Le mode  cinéma  qui permet de voir converger les éléments vasculaires, et de les rattacher à une artère ou une veine proximale permet d’éviter ces erreurs d’identification.

Ganglions hilaires et tissu péri-vasculaire (26)

• Les ganglions hilaires et les éléments tissulaires associés peuvent être source d'erreurs d'interprétation. Ils se présentent sous la forme d'hypodensités parfois calcifiées.
• Un amas cellulo-ganglionnaire situé à la partie supéro-latérale externe de l’artère interlobaire droite est toujours visualisé sur une ou deux coupes. En cas de doute, des reconstructions peuvent aider à différencier un thrombus mural de la portion supérieure de l’atère interlobaire d’un aspect lié à une hypertrophie ganglionnaire.
• Les autres hypodensités visualisées sont le plus souvent situées entre les axes bronchiques proximaux et les artères pulmonaires adjacentes. Elles correspondent aux éléments lymphatiques, au tissu conjonctif péribronchovasculaire et aux vaisseaux bronchiques hilaires (33).

  - Au niveau du hile droit, la plupart des ganglions normaux sont de topographie latérale par rapport à la segmentaire antérieure du lobe supérieur (79%), et de topographie médiale aux artères inter-lobaires (69%) et lobaires inférieures (71%).

  - Au niveau du hile gauche, la plupart sont de topographie latérale par rapport à l’artère segmentaire antérieure du lobe supérieur (49%), et de topographie médiale par rapport aux artères inter-lobaires (100%) et lobaire inférieure (60%).

   

• Des ganglions hilaires calcifiés de même que des thrombi calcifiés peuvent être sources d’erreurs d’interprétation. Ces erreurs sont évitées par les coupes sans injection précédant ou suivant l’angio-TDM.
• Un anneau hypodense circonférenciel autour d’une artère segmentaire proximale secondaire à un oedème périvasculaire a été décrit en cas d’insuffisance cardiaque congestive. De telles zones d’hypoatténuation simulant une embolie pulmonaire peuvent également être en rapport avec toute infiltration péribronchovasculaire.

Erreurs dues à l’orientation des vaisseaux

• Un trajet oblique ou transversal d’un vaisseau peut générer des hypodensités qui peuvent être confondues avec une embolie pulmonaire sur les images axiales. Ces hypodensités sont dues à un effet de volume partiel entre le parenchyme pulmonaire, les parois vasculaires et le sang. La plupart des vaisseaux concernés sont les artères segmentaires antérieures des lobes supérieurs, les artères lobaire moyenne et lingulaire, et l’artère segmentaire apicale des lobes inférieurs. Des reformations bidimensionnelles le long de l’axe longitudinal de tels vaisseaux obliques sont alors utiles (27). Néammoins, la confrontation entre les fenêtres médiastinale et parenchymateuse pour les niveaux de coupe douteux est le plus souvent suffisante.
• Des tortuosités vasculaires peuvent également conduire au même type d’erreur diagnostique.

Artefacts cinétiques

• Les patients dyspnéiques peuvent présenter des pseudo-défects artériels pulmonaires segmentaires. L'analyse en fenêtre parenchymateuse redresse le diagnostic. Ces pseudo-defects sont vus de façon aléatoire, parfois sur une seule coupe.
• Avec les acquisitions crânio-caudales, les artefacts de mouvements concernent surtout les lobes inférieurs du fait de la difficulté à maintenir l’apnée en fin d’exploration. L’acquisition selon le mode caudo-crânial est proposée pour limiter ce risque, et paraît en outre justifiée en raison de la prévalence plus élevée des embols aux lobes inférieurs.
• Des artefacts cinétiques d’origine cardiaque sont fréquemment rencontrés. Ils gênent l’analyse des artères lingulaires et lobaires inférieures gauches.

Artefacts liés au produit de contraste (28, 29)

• Des artefacts radiaires hypo et hyperdenses  liés à la forte concentration du produit de contraste dans la veine cave supérieure peuvent être observés au niveau de l’artère lobaire supérieure droite, de sa branche segmentaire antérieure et de la branche principale droite de l’artère pulmonaire. Ils peuvent être source de faux positifs.
• Fréquemment décrits en cas d’acquisition crânio-caudale avec un débit d’injection élevé et un produit de contraste fortement concentré, ces artefacts apparaissent diminués lorsque l’acquisition est effectuée dans le sens caudocrânial.

Opacification insuffisante

• Un délai d’injection inadapté peut être source d’erreurs diagnostiques. Un délai trop court aboutit à un défaut d’opacification des artères pulmonaires au niveau desquelles débute la spirale et un délai trop long diminue l’opacification des vaisseaux artériels distaux par rapport au sens d’acquisition. De faux positifs et négatifs peuvent ainsi être créés. Pour éviter ces erreurs, il est utile d’analyser le degré d’opacification des cavités cardiaques droites et du tronc de l’artère pulmonaire.
• Une opacification retardée des artères pulmonaires peut être liée à des facteurs intrinsèques au patient.

  • Compression veineuse à la jonction thoraco-brachiale, assez rare en pratique.

• Syndrome cave supérieur, retardant la progression du produit de contraste. Il en est de même en cas d’augmentation de pression artérielle pulmonaire avec un shunt droit-gauche à travers un foramen ovale persistant.
• Une opacification vasculaire pulmonaire asymétrique due à un shunt artériel rétrograde systémo-pulmonaire localisé, observé en particulier au cours de maladies chroniques inflammatoires sévères telles que les bronchectasies, a également été rapportée comme source de faux positifs.

• Enfin, le contraste vasculaire est influencé par les fenêtres de visualisation utilisées. Il peut être utile d’élargir les fenêtres classiquement utilisées lorsque le contraste intra-vasculaire est très dense, pouvant masquer de petits embols. Inversement, des images trompeuses de flux peuvent être observés si l’on utilise systématiquement des fenêtres larges. Ces images apparaissent sous la forme d’hypodensités centrales, homogènes, sur plusieurs coupes successives, cernées par des densités plus élevées en périphérie.

Autres causes

• Des impactions mucoïdes ne doivent pas être confondues avec des embols artériels totalement occlusifs. L'analyse des fenêtres parenchymateuses permet d'éviter de telles sources d'erreurs.
• L’algorithme de reconstruction doit être standard. Les algorithmes de haute fréquence spatiale sont responsables d'un effet de rehaussement des bords et d'un bruit de l'image pouvant générer des faux-positifs d'EP.

PERFORMANCES DE L'ANGIOSCANOGRAPHIE POUR LE DIAGNOSTIC D'EMBOLIE PULMONAIRE

• Les performances diagnostiques ont été évaluées par plusieurs études prospectives comparant l’angioscanographie spiralée à l’angiographie pulmonaire ou à la scintigraphie de ventilation-perfusion. La sensibilité de l’angioscanographie spiralée varie entre 82 et 97 %, et la spécificité entre 78 et 98% pour le diagnostic d'EP au niveau segmentaire ou en amont (10-12, 30, 31). Dans la série de Rémy-Jardin et coll., des insuffisances techniques en rapport avec des artefacts respiratoires ou une opacification vasculaire insuffisante empêchaient toute interprétation dans 4% des cas (11). Dans 10% des cas, l’examen ne permettait pas de conclure malgré une qualité correcte. Ceci concerne en particulier des vaisseaux d’orientation oblique par rapport au plan de coupe, au sein desquels il peut être impossible d’éliminer des defects endoluminaux.
• La variabilité inter et intra-observateurs pour le diagnostic d’embolie pulmonaire en angioscanographie spiralée (32) a été évaluée lors d'une étude basée sur 60 patients randomisés et 6 radiologistes de niveaux de spécialisation différents, dont 2 radiologues thoraciques. L’analyse était basée sur une règle de décision à trois niveaux : positif, négatif, ou indéterminé. Un consensus entre les 6 observateurs est observé dans 54 des 60 patients (18 patients positifs, 39 négatifs, et 1 indéterminé). Avec un agrément entre les 6 observateurs dans 83% des cas, la variabilité inter-observateur mesurée par l’indice de kappa avait une valeur de 0,85. La relecture des examens après un délai de 3 mois a permis de tester la variabilité intra-observateur. Celle-ci était en moyenne pour les deux lecteurs de 0,87 en valeur de kappa pour un accord moyen entre les deux lectures de 93%.
• Ainsi, les performances diagnostiques de l’angioscanographie spiralée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire sont relativement bonnes avec une reproductibilité satisfaisante inter et intra-observateurs. L’examen peut être considéré comme fiable pour le diagnostic d’embolie pulmonaire lorsque les caillots sont situés dans les artères dites centrales, c’est-à-dire jusqu’au niveau segmentaire. Par contre, les performances diagnostiques de la méthode pour le diagnostic de l’EP de siège périphérique, de niveau sous-segmentaire ou plus distal, sont moindres et mal évaluées. Dans une étude portant sur 20 patients ayant des résultats de scintigraphie de ventilation-perfusion indéterminés, des caillots exclusivement situés dans des artères sous-segmentaires étaient mis en évidence dans 4 cas par l’angiographie pulmonaire, seul 1 de ces 4 cas étant retrouvé en angioscanographie (33). Ceci donnait une sensibilité pour l’angioscanographie de 63%, comparé à 86% lorsqu’on limitait l’analyse aux artères proximales. Ces limites sont similaires à celles de l’angio-IRM (34,35,36). Les technologies multibarettes ou multidétecteurs avec une épaisseur de coupes de 1,25 mm autorisent désormais une analyse correcte d’environ 70% des vaisseaux sous-segmentaires.
• Les limites de l’angioscanographie spiralée pour le diagnostic d’embolie pulmonaire doivent néanmoins faire souligner deux points :
  • En angiographie pulmonaire, la concordance de deux radiologues vasculaires experts sur la présence ou l’absence de caillot sous-segmentaire dans l’étude du PIOPED n’était observée que dans 66% des cas (37, 38).
  • La proportion des patients ayant une embolie pulmonaire localisée exclusivement au-delà des artères segmentaires sur les angiographies pulmonaires varie selon les séries de 6 à 30 % (33,38,39). La signification clinique des embolies distales reste controversée. Les effets hémodynamiques d'une petite embolie sous-segmentaire sont certainement négligeables chez un individu bien portant, mais potentiellement sévères chez un patient ayant une réserve cardio-pulmonaire limitée.

PLACE DE L'ANGIOSCANOGRAPHIE DES ARTÈRES PULMONAIRES DANS LA STRATEGIE DIAGNOSTIQUE DE L'EMBOLIE PULMONAIRE

• La scintigraphie de ventilation-perfusion est mondialement reconnue comme la première investigation non invasive à réaliser en cas de suspicion d’EP (40-43). Cette technique n’est néanmoins utile que lorsque les résultats sont normaux avec une faible probabilité clinique, la valeur prédictive négative étant de 96%, ou s’ils indiquent une haute probabilité pour le diagnostic d’EP avec une haute probabilité clinique, la valeur prédictive positive étant alors de 96%.
  • Les examens scintigraphiques permettant de conclure de cette façon ne représentaient que 28% des explorations de l’étude du PIOPED (38). En cas de pathologie cardiovasculaire sous-jacente, en particulier une BPCO, la probabilité d’avoir un diagnostic de certitude scintigraphique passait à 23 et 10 % respectivement (39). Inversement dans 72% des cas, l’examen était considéré comme non-conclusif parce qu’il présentait des critères définissant une probabilité intermédiaire ou une faible probabilité d’embolie pulmonaire.
  • Des études plus récentes retrouvent des résultats plus satisfaisants, en particulier lorsque la scintigraphie est réalisée en première intention chez des patients suspects d'EP avec une radiographie thoracique normale ou subnormale. Ainsi, au sein de l’étude prospective multicentrique européenne ESTIPEP, des résultats scintigraphiques de certitude ont pu être donnés chez 83% des patients ayant une radiographie thoracique normale ou subnormale, avec des valeurs de sensibilité, spécificité, VPP et VPN supérieures à 90%. Goodman et al rapportent une série récente d’un suivi de 812 patients non traités sur 3 mois ayant un angioscanner négatif (n=285) ou une scintigraphie de ventilation-perfusion négative ou de faible probabilité (n=527). Une récidive d’EP a été observée dans 1% des cas (2/198) ayant eu un angioscanner et dans 1,4% des cas (5/350) ayant eu une scintigraphie. Ceci souligne donc des chiffres semblables quant à la probabilité de récidive d’EP potentiellement méconnue en angioscanner ou en scintigraphie de ventilation/perfusion (44)
• Lorsque la scintigraphie de ventilation/perfusion n’est pas conclusive, l'étape diagnostique suivante est la détection d'une thrombose des veines profondes des membres inférieurs non invasive par écho-Doppler couleur (45-46). La prévalence de telles thromboses veineuses chez des patients ayant une embolie pulmonaire prouvée est d’environ 50%. La mise en évidence d'une thrombose des veines profondes des membres inférieurs justifie la mise en route d'une thérapeutique par anticoagulants et permet de surseoir à la mise en évidence invasive de caillots dans les artères pulmonaires.
• Chez les patients ayant des résultats indéterminés à la scintigraphie de ventilation/perfusion et un examen ultrasonographique des membres inférieurs négatif, l'angiographie pulmonaire était classiquement la technique d'imagerie recommandée pour le diagnostic d'embolie pulmonaire. Les cliniciens sont toutefois très réticents à prescrire cet examen en raison de son caractère invasif, avec une morbidité évaluée à 4-6 % et une mortalité à 0,2- 0,5% (30). De plus cette technique n'est pas toujours disponible. La plupart des patients ayant une probabilité intermédiaire à la scintigraphie de ventilation/perfusion sont ainsi traités sans diagnostic définitif prouvé par une technique d'imagerie. Ce manque de preuve diagnostique peut conduire à erreurs thérapeutiques graves.
• Il existe certainement une place pour l’angioscanographie spiralée chez les patients ayant une réponse de probabilité intermédiaire à la scintigraphie de ventilation-perfusion comme l’ont montré Ferretti et coll (13). Dans cette étude, l’angioscanographie spiralée était réalisée chez 164 patients consécutifs suspects d’EP ayant une probabilité intermédiaire à la scintigraphie de ventilation-perfusion, sans signe de thrombose veineuse des membres inférieurs à l’écho-Doppler des membres inférieurs. Tous les patients ont eu une surveillance pendant 3 mois. L’angioscanographie spiralée était positive pour le diagnostic d’EP pour 39 des 164 patients et permettait un diagnostic alternatif à l’embolie pulmonaire pour 18 autres patients. Une embolie pulmonaire est survenue dans l’évolution chez 6 des 112 patients (5,4%) ayant eu un examen angioscanographique normal, et n’ayant pas été traités par les anticoagulants. Pour ces auteurs, l’angioscanographie des artères pulmonaires est donc contributive au diagnostic d’EP aiguë chez les patients ayant une réponse de probabilité intermédiaire à la scintigraphie de ventilation-perfusion et n’ayant pas de signe de thrombose veineuse des membres inférieurs.
• Les résultats de la scintigraphie étant non contributifs dans un nombre de cas non négligeable, Goodman et Lipchik ont proposé un algorithme diagnostique où la scintigraphie de ventilation/perfusion est totalement remplacée par l'angioscanographie spiralée des artères pulmonaires (3). Les deux techniques d'imagerie de base pour cet arbre de décision sont l'angioscanographie des artères pulmonaires et l'écho-Doppler des membres inférieurs.
  • Si un patient présente des symptômes suggestifs d'embolie pulmonaire sans signe de thrombose des membres inférieurs, l'angioscanographie est réalisée en premier. Si une EP est mise en évidence, les explorations diagnostiques sont arrêtées et le malade est traité. Si les signes scanographiques sont négatifs, l'écho-Doppler des membres inférieurs est réalisé. Si cet examen est positif pour une thrombose veineuse profonde, le patient est traité. Si l'examen est négatif, on peut arrêter les investigations ou réaliser une angiographie pulmonaire ou répéter l'examen ultrasonore des membres inférieurs dans les 5 jours qui suivent en fonction du degré de suspicion clinique.
  • Si les symptômes présentés par le patient sont à la fois suggestifs d'EP et de thrombose des veines profondes, les membres inférieurs sont examinés en premier. S'il existe des signes positifs pour une thrombose veineuse profonde, le patient est traité. Si l'examen est négatif, un scanner est réalisé. S'il est positif, on arrête les investigations et le patient est traité. S'il est négatif, on peut stopper les investigations ou faire une angiographie pulmonaire ou répéter l'écho-Doppler des membres inférieurs dans les 5 jours qui suivent.
  • Dans une telle stratégie, l'angiographie pulmonaire n'est réservée qu'aux patients pour lesquels les deux examens non invasifs sont négatifs et pour lesquels la suspicion clinique reste élevée ou pour ceux ayant une réserve cardiorespiratoire limitée. Cette stratégie relativement rapide et décisive est de réalisation facile.
  • De plus, cet algorithme semble d'un bon rapport coût-efficacité comme le suggère la seule étude publiée d'évaluation coût-efficacité des explorations diagnostiques de la maladie thromboembolique. Van Erkel et coll. ont construit un modèle décisionnel coût-efficacité en analysant 15 combinaisons différentes de 6 modalités diagnostiques comprenant entre autres l'angioscanographie spiralée des artères pulmonaires, l'écho-Doppler des membres inférieurs, la scintigraphie de ventilation/perfusion, l'angiographie pulmonaire et le dosage des D-dimères plasmatiques (48). Ces auteurs trouvent que les 5 stratégies ayant le taux de mortalité le plus bas et le coût le plus bas par vie sauvée incluaient l'angioscanographie spiralée, souvent en association avec l'écho-Doppler des membres inférieurs. Toutefois, les résultats de cette étude théorique réclament une confirmation par de grandes séries prospectives.
• Van Rossum et al. (49) confirment la supériorité de l’angioscanographie sur la scintigraphie de ventilation-perfusion, qui doit être réalisée en première intention en cas de suspicion d’EP. Les sensibilité et spécificité respectives pour la scintigraphie étaient de 49 et 74% et de 75 et 90% pour la TDM. De surcroît, un diagnostic conclusif était plus souvent porté par la TDM que la scintigraphie, respectivement 92 versus 72%, et les diagnostifs alternatifs plus souvent posés par la TDM que la scintigraphie (93 versus 51%).
• Mayo et coll., dans une étude prospective et comparative de la scintigraphie de ventilation/perfusion et de l'angioscanographie spiralée des artères pulmonaires, ont également montré que la sensibilité de l'angiographie spiralée est plus élevée que celle de la scintigraphie (87% versus 65%), et que l'agrément entre 2 observateurs pour le diagnostic d'embolie est aussi meilleur pour l'angioscanographie spiralée (kappa de 0,85 vs 0.61) (12). Ces résultats plaident en faveur des auteurs qui recommandent le remplacement de la scintigraphie de ventilation/perfusion par l'angioscanographie spiralée comme examen de première ligne en cas de suspicion d'embolie pulmonaire.
• Blachere et coll. (50) retrouvent dans une étude récente des valeurs de sensibilité (94,1% versus 80,8%), spécificité (93,6% versus 73,8%) , VPP (95,5% versus 82%) et VPN (96,2% versus 75, 9%) supérieures pour l’angioscanographie que la scintigraphie de ventillation/perfusion. Ces auteurs proposent également le remplacement de la scintigraphie de ventilation/perfusion par l’angioscanographie de première intention en cas de suspicion d’embolie pulmonaire.
• Kim et al. soulignent également la place de l'angioscanographie dans un contexte de suspicion d'embolie pulmonaire (1) du fait du complément d'information diagnostique apporté, utile au diagnostic final chez les 70% des patients n'ayant pas d'EP (49). Dans cette étude, des informations supplémentaires suggérant ou affirmant un diagnostic alternatif étaient obtenues dans 67% (57/85) des patients n'ayant pas d'EP. Les mêmes conclusions sont soulignées par Garg et coll. (51). La sensibilité de la scintigraphie (107/110) était de 72% et la spécificité de 92%, conformément à d'autre études (12, 3, 38). Au vu de ces résultats, les auteurs recomnandent la réalisation de l'angioscanographie en première intention dans un contexte de suspicion d'embolie pulmonaire, un phléboscanner pouvant de surcroît être réalisé au cours du même examen.
• Seuls des signes de certitude doivent conduire à une conclusion positive du fait des implications thérapeutiques et de leur conséquences potentielles. Un examen imparfait sera classé comme non conclusif, et un examen techniquement satisfaisant d’aspect normal sera impérativement suivi par d’autres investigations en cas de forte suspicion clinique.
• Une scintigraphie de perfusion a néanmoins une place certaine en première intention en cas de suspicion d'EP aiguë, chez les sujets non hospitalisés, n'ayant aucun antécédent cardiorespiratoire, une radiographie thoracique normale et présentant des symptômes cliniques suggérant une embolie pulmonaire. Dans ce groupe, la probabilité d’avoir un diagnostic définitif est élevée, au prix d’une irradiation relativement faible. Dans les autres cas, en particulier les sujets ayant une BPCO, l’angioscanner premier est recommandé (52, 39).
  Conclusion

  L’angioscanographie a pour deux avantages majeurs dans un contexte de suspicion d’embolie pulmonaire. Il s’agit d’une technique non invasive, efficace, qui autorise une visualisation directe des emboles artériels pulmonaires, avec des résultats fiables jusqu’au niveau segmentaire et probablement sous-segmentaire avec les technologies multibarettes. Le second est d'offrir la possibilité de fournir un diagnostic alternatif pour les 70% des patients n'ayant pas d'EP, ce qui ne peut être obtenu par les autres méthodes d'imagerie dans ce contexte.

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