Un patient de 68 ans, bronchitique chronique est hospitalisé pour traitement d'une artérite avec troubles trophiques du pied .
Il existe en préopératoire une anorexie et une déshydratation : perte de poids de 3 kg rapportée à une polyurie secondaire à l'artériographie et à une diarrhée rapportée à un traitement par Augmentin ®
Le patient est opéré pour un pontage iliaque externe-tibial postérieur.
En l'absence de prémédication, une anesthésie péridurale est installée avec mise en place d'un cathéter au niveau de l'espace L2-L3. Une seule injection sera pratiquée qui comprend de la bupivacaïne (Marcaïne®) à O,5% (2O ml) et O,1 mg de fentanyl. Le niveau supérieur d'anesthésie ainsi obtenu se situe à D4. Une sédation par flunitrazépam (Narcozep®) vient compléter l'anesthésie.
En postopératoire immédiat, le malade a le teint gris, est tachypnéique et agité. On note une rétraction asymétrique de l'hémithorax droit avec abolition du murmure vésiculaire de ce côté. Les gaz du sang artériel sous oxygénothérapie nasale à 3 l.mn-1, montrent une franche hypoxémie: PH = 7,37; Pa CO2 = 42 mmHg, Pa O2 = 43 mmHg.
La RP confirme le diagnostic d'atélectasie totale du poumon droit avec déplacement vers la droite de toutes les structures médiastinales. Une fibroscopie bronchique est alors immédiatement pratiquée, permettant l'aspiration à droite d'un moule bronchique mucopurulent.
Commentaire: le cumul des nombreux facteurs d'obstruction bronchique rassemblés dans cette observation a rendu cette complication peropératoire presque inéluctable:
Bronchorrhée préopératoire, associée à une déshydratation.Opacité linéaire sur le clichépréopératoire pouvant être considérée comme prédictive d'un trouble de la ventilation plus important.
Absence de préparation respiratoire à l'intervention.
La responsabilité de l'acte chirurgical dans la genèse de cet incident est limitée: position de décubitus dorsal diminuant la CRF et durée de l'intervention; par contre le rôle déterminant du geste anesthésique ne fait guère de doute et doit être rapporté à l'anesthésie péridurale d'une part, et à la sédation complémentaire d'autre part:
Bien que le retentissement respiratoire d'une APD avec blocage moteur au niveau thoraco-abdominal n'entraine que de faibles variations des volumes et des débits, tant chez les sujets sains que chez ceux atteints d'une BPCO, le retentissement clinique peut être plus important chez ces derniers. En effet, la diminution de la capacité inspiratoire liée au blocage des muscles inter-costaux externes peut précipiter une insuffisance respiratoire en raison du rôle accru de ces muscles dans l'activité inspiratoire. Par ailleurs, la diminution plus nette de la capacité expiratoire (muscles inter-costaux internes et abdominaux) altère les possibilités d'expiration forcée et de toux, rendant alors impossible le drainage par le patient bronchorrhéique de ses sécrétions. Malgré l'utilisation de la bupivacaïne, un certain degré de bloc moteur a probablement accompagné le bloc sensitif qui remontait jusqu'en D4, ce qui, associé à la durée de l'intervention, a permis à ces altérations de s'exprimer cliniquement. La résorption systémique du fentanyl administré par voie péridurale peut s'accompagner d'effets respiratoires importants .Parmi ceux-ci, l'absence de soupir, la diminution de la toux et de la réactivité trachéo-bronchique ont probablement favorisé l'encombrement.
Une anesthésie générale avec intubation trachéale n'aurait pas nécessairement permis d'éviter une telle complication, tout en exposant le malade à des atéléctasies dans d'autres territoires, notamment des deux bases par un mécanisme différent. L'analyse des rares cas publiés d'atéléctasie totale sous anesthésie générale avec intubation trachéale, montre que celle-ci peut survenir peu de temps après l'intubation, que l'obstruction bronchique peut résister aux manoeuvres d'aspiration menées à l'aveugle, et que le retentissement gazométrique n'est pas nécessairement moindre que chez notre patient, en raison des altérations des rapports VA/Q observées sous anesthésie générale ainsi que de la levée de la vasoconstriction pulmonaire hypoxique.
La rachianesthésie continue avec catheter présente, par rapport à l'anesthésie péridurale, l'avantage de pouvoir adapter de façon rapide et précise le niveau supérieur d'anesthésie en titrant la dose nécessaire, l'intensité du bloc moteur inhérent aux rachianesthésies n'est plus un problème dès lors qu'il n'affecte que les membres inférieurs.