Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Jacques BERLIE
Service des Statistiques Médicales, Centre
René-Huguenin, Saint Cloud
L’inconséquence observée entre l’importance imposée à l’opinion publique par les médias, les pouvoirs publics et autres intervenants sur la marée noire récente et ses conséquences certes néfastes et le silence presque total vis-à-vis des fléaux tels que le tabagisme et l’alcoolisme, qui tuent chaque année en France près de 100.000 personnes, cette inconséquence est proprement stupéfiante.
Mais c’est toute la question entre l’événement ponctuel qui frappe l’esprit et le phénomène quotidien qui passe inaperçu. On peut encore parler de l’intérêt porté aux trains qui arrivent en retard, plus intéressants que ceux qui sont à l’heure, ou à réouvrir le débat philosophique du choix entre le héros et le saint.
Historique
Tout est dit en effet depuis cinquante ans ; lorsqu’au Ve Congrès Mondial du Cancer tenu à Paris, les auteurs américains E. L. WYNDER, E. GRAHAM et R. DOLL publièrent les premières études établissant une relation entre tabac et cancer des bronches. Ils furent suivis et confortés en France par l’enquête menée par D. SCHWARTZ et P. DENOIX sur l’étiologie du cancer broncho-pulmonaire -rôle du tabac. Enfin le suivi par R. DOLL pendant 40 ans d’une cohorte de médecins faisait également autorité en observant le lien entre tabac et cancer des bronches (1, 2, 3, 4).
On pourrait croire que tout est alors simple et qu’il suffit de prévenir pour guérir ! Où en sommes-nous aujourd’hui : Ombres et lumières ?
Lumières
La connaissance de la fréquence des cancers constitue l’étape initiale, indispensable pour apprécier l’importance du problème de santé que l’on cherche à maîtriser.
C’est la disponibilité de sources de données internationales et nationales en France qui constitue, avec l’outil Internet, un progrès majeur obtenu dans cette période de 50 ans et tout particulièrement dans les cinq dernières années.
Ainsi, au travers du site Internet du Centre International de Recherche Contre le Cancer (C.I.R.C.C.) à Lyon : http://www.iarc.fr/ on peut trouver les informations les plus actuelles sur la mortalité, l’incidence, la prévalence et la survie des cancers en France et dans le monde.
En Europe, le réseau des registres des cancers, EUROCIM, collecte les données d’incidence dans 84 registres et l’étude EUROCARE fournit les données de survie observées dans 45 registres de population sur le cancer au niveau de 17 pays européens.
Au niveau français, le réseau FRANCIM couvre avec 17 registres près de 11% de notre population. Avec les données recueillies par l’INSEE et l’INSERM a pu être établie en 1996 sous l’impulsion de la Délégation générale de la santé, une estimation de l’incidence des cancers en France de 1975 à 1995 (5).
Ombres
Pour résumer les tendances observables dans les années 90, on peut indiquer que le cancer des bronches est (6, 7) :
Le cancer le plus fréquent en incidence dans le monde en 1990 avec 1,04 million de nouveaux cas, 12,8% de l’incidence enregistrée.
Son incidence augmente chez la femme alors qu’elle diminue chez l’homme.
L’incidence du sous-type histologique adénocarcinome est en augmentation relative.
En France on observe les résultats suivants, évoluant dans le temps (effectifs bruts) (5, 8, 9) :
Mortalité
|
|
1955 |
1965 |
1975 |
1985 |
1995 |
1997 |
|
Hommes |
4.294 |
8.363 |
12.555 |
17.042 |
19.293 |
20.635 |
|
Femmes |
1.222 |
1.593 |
1.767 |
2.359 |
3.480 |
3.782 |
Chez l’homme on a observé un net ralentissement de la mortalité (taux standardisé Europe/100.000 h) dont l’augmentation est passée de 2,4% en moyenne annuelle entre 1971 et 1985 à 0,7% entre 1985 et 1992 et se poursuit encore. Chez la femme la tendance est inversée. L’augmentation moyenne annuelle est passée de 1,5% entre 1971 et 1985 à 3% entre 1985 et 1992 (10).
Morbidité estimée
|
|
1975 |
1985 |
1995 |
|
Hommes |
15.005 |
17.611 |
18.713 |
|
Femmes |
1.830 |
2.222 |
3.137 |
En 1995, les taux d’incidence standardisés à l’Europe sont de 66,5 chez l’homme et de 8,9 chez la femme (pour 100.000).
Avant 65 ans, les décès par cancer des bronches constituent 39% des causes de décès chez l’homme et 33% chez la femme.
La prévalence estimée en France en 1995 est de :
|
|
Prévalence à 1 an |
Prévalence à 5 ans |
|
Hommes |
10.017 |
31.829 |
|
Femmes |
1.436 |
4.740 |
La survie :
Elle est marquée par des résultats très décevants sans progrès notable en Europe depuis 20 ans avec dans l’étude EUROCARE II (11) les taux de survie relative à 5 ans qui sont pour la France chez l’homme de 8%, chez la femme de 10%. Notre pays présente dans cette étude un des taux les plus élevés à ce délai (12).
Années potentielles de vie perdues (APVP) :
Cet indicateur proposé par l’INSERM (13) représente le nombre d’années qu’un sujet mort prématurément, c’est-à-dire avant un âge limite, n’a pas vécu. L’âge limite de 75 ans est ici utilisé. L’APVP rapporté aux décès par cancer bronchique est estimé en 1996 à :
Hommes : 6 ans Femmes : 2,7 ans Deux sexes : 5,2 ans
Risque de cancer des bronches et tabagisme passif :
Dans une meta-analyse (14) de 37 publications publiée par A.K. HACKSHAW en 1997, une augmentation de ce risque induit par le tabagisme passif a été estimée à 24%. Discutée très récemment pour les biais possibles de ce travail par J. B. COPAS (15), l’estimation de ce risque tombe à 15% mais reste encore significativement élevé.
Lumières
La loi Evin du 10 janvier 1991 (J.O. du 12-1-1991) (16).
Elle constitue un pas législatif décisif dans le processus de lutte contre le tabagisme et l’alcoolisme, dont l’éradication par la prévention est ainsi officiellement décidée.
Principaux éléments:
Actuellement le rapport de Monsieur Alfred Recours (Nov 99 &emdash; DGS) sur la politique de santé et fiscalité du tabac, examine les pistes qui permettraient de peser sur la consommation du tabac. Dans une première partie, A. Recours fait l’état des lieux " d’un fléau sanitaire majeur dont les conséquences néfastes vont s’aggraver au cours des prochaines décennies ". En effet, les études prospectives prévoient une augmentation du nombre de décès liés au tabagisme (160.000 décès en 2025) contre 60.000 décès actuellement, soit un doublement des décès masculins et un décuplement des décès féminins. Le corollaire économique de ce constat est le suivant : " le tabagisme est générateur d’un coût important supporté essentiellement par l’assurance maladie ". Mais le rapport reconnaît que les travaux économiques disponibles sur ce sujet en France sont confus et il est difficile de chiffrer avec précision le coût social du tabagisme en France, qui se situerait entre 30 et 150 Mds de francs par an. Selon les termes du rapport, " une action dissuasive (du tabagisme) passe prioritairement par une politique de hausse de prix, complétée par quelques mesures cibles d’accompagnement ".
Selon A. RECOURS, une politique d’augmentation du prix du tabac doit clairement constituer une action de santé publique. " De fait, les propositions faites au Premier ministre, à l’issue du rapport sont notamment les suivantes : augmentation de 20% des prix de vente, interdiction de la vente au moins de 16 ans tout en confortant le monopole de vente au détail et en désengageant l’Etat pour " donner un sens à la fiscalité du tabac " et " dès 2000, modifier le taux de prélèvement (sur les ventes de tabac) au bénéfice de la CNAM ", " rembourser les patch et les traitements homologues ", " respecter la recommandation 1% OMS " (consacrer 1% de la fiscalité du tabac au financement des actions de lutte contre le tabagisme).
Enfin le 1er février 2000, dans le Programme national de lutte contre le cancer, présenté par Madame GILLOT Secrétaire d’état à la santé, la priorité est inscrite dans la réduction de risque de cancer par une prévention adaptée.
Conclusion
" Le bilan qui vient d’être présenté souligne donc l’importance et l’urgence de la prévention du tabagisme en aidant les fumeurs à arrêter de fumer et en convainquant les adolescents de ne pas devenir des fumeurs. L’importante augmentation du prix du tabac depuis 1991 a été associée à une baisse nette de la consommation, mais cette augmentation vient tout juste de compenser la baisse importante des prix observée entre 1964 et 1975, et le coût actuel du tabac reste encore faible en France par rapport à celui de nombreux pays européens. Il faut donc continuer fermement cette politique d’augmentation des prix. L’évolution de la consommation de tabac, en particulier son augmentation dans la population féminine, permet de prévoir des catastrophes. A l’instar des Etats-Unis où la consommation de cigarettes a été pendant très longtemps beaucoup plus élevée qu’en France, un jour viendra où la mortalité par cancer bronchique dans la population féminine atteindra le niveau de la mortalité par cancer du sein (voir annexe). On se demandera alors pourquoi les actions antitabac ont été peu énergiques alors que toutes les données étaient disponibles (17) ". Après ce cri d’alarme de Catherine HILL on peut espérer en motivant le public médical au contrôle du tabagisme, observer dans le plus proche avenir possible la guérison par la prévention des cancers bronchiques.
Le Centre René Huguenin soutenu par la Ligue contre le cancer des Hauts-de-Seine et le Conseil général de ce Département a pris résolument sa part en ce domaine, par la création de l’Espace Prévention depuis 1996. On y informe contre le risque des diverses drogues, tabac, alcool… et on y a accueilli au cours de plus d’une centaine de rencontres, près de 7.000 élèves en 1998. Il reste à souhaiter qu’observant la Loi Evin, le CRH adhère et applique la charte de l’Hôpital Sans Tabac.
Bibliographie