Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Alain BOUDINET
Service de Chirurgie, Centre René-Huguenin, Saint
-Cloud
L'exploration chirurgicale du médiastin peut être demandée dans deux circonstances très différentes :
- le diagnostic de la maladie est connue, le but est de préciser l'extension.
Du résultat va dépendre la stratégie thérapeutique, par exemple il s'agit de la recherche d'une extension ganglionnaire d'un cancer broncho-pulmonaire.
- le diagnostic précis de la maladie n'est pas établi, le but est un prélèvement pour histologie, c'est le cas des lymphomes ou des tumeurs du médiastin.
1° Les moyens :
- la médiastinoscopie par voie cervicale sus-sternale
Décrite par CARLENS en 1957. L'incision est cervicale, elle aborde la trachée qui est disséquée sur sa face antérieure en refoulant les gros vaisseaux en avant. Le médiastinoscope est introduit jusqu'à la bifurcation trachéale. La médiastinoscopie permet le diagnostic des tumeur thymiques, les prélèvements des ganglions péri-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques. Il est difficile, voire dangereux d'aborder et de prélever les ganglions para et sous-aortiques gauches. Pour cette raison a été décrite la médiastinoscopie para-sternale, le médiastinoscope étant introduit par voie para-sternale gauche jusqu'au pédicule pulmonaire.
- la médiastinotomie antérieure
Par une incision para-sternale gauche, on résèque le 2ème ou le 3ème cartilage costal. On peut aborder une tumeur thymique ou le pédicule pulmonaire gauche.
- la médiastinostomie postérieure résèque l'arc postérieur de la 2ème ou de la 3ème côte pour biopsier une tumeur envahissant la paroi, et inaccessible à un diagnostic fibroscopique. Elle est fortement concurrencée par les ponctions biopsies percutanées.
- la vidéo-thoracoscopie
Consiste à introduire un système optique identique à celui utilisé à la chirurgie vidéo-assistée. Elle nécessite une exclusion pulmonaire, elle permet l'examen des plèvres, du poumon, des ganglions pédiculaires du côté choisi et de la fenêtre aortico-pulmonaire à gauche. Il est moins aisé de biopsier les tumeurs de l'axe central du médiastin.
- la thoracotomie
Il peut être raisonnable de la proposer d'emblée pour une tumeur médiastinale réséquable dont le diagnostic est établi avec quasi certitude. En revanche son recours n'est pas justifié pour le bilan d'extension d'un cancer bronchique où le diagnostic d'adénopathie.
2° Les indications :
- Bilan d'extension des cancers broncho-pulmonaires : la présence de ganglions péri-trachéaux ou inter-trachéo-bronchiques fait classer la tumeur N2. La chirurgie première est contre-indiquée. Pour beaucoup d'auteurs l'existence d'un ganglion supérieur à 1O ou 15 mm en tomodensitométrie est l'indication à une médiastinoscopie.
- Diagnostic d'une adénopathie ou d'une masse tumorale.
Le choix de la technique dépend de la localisation de la lésion.
* médiastinoscopie par voie cervicale médiane pour le médiastin antérieur, les ganglions péri-trachéaux, inter-trachéo-bronchiques.
* médiastinotomie antérieure (ou médiastinoscopie para-sternale) pour la chaîne mammaire interne et le pédicule pulmonaire (gauche).
* vidéo-thoracoscopie pour les ganglions péri-oesophagiens et le médiastin postérieur.
3° Les contre-indications :
Chaque méthode a ses contre-indications. La présence d'un syndrome cave supérieur ou l'antécédent d'irradiation peuvent rendre dangereuse la médiastinoscopie mais certains auteurs : MINEO (Rome) ont fait état d'un nombre minime de complications.
La vidéo-thoracoscopie peut être rendue impossible par des adhérences pleurales.
4° Les résultats :
Les complications sont rares, 4 décès et 12 complications pour 2137 médiastinoscopies, pour HAMMOUD (Washington) avec 94 % de diagnostic.
Les chiffres de la littérature sont tous autour de 90% de sensibilité, 100% de spécificité et 94% de diagnostic exact.
5° Conclusion :
L'exploration chirurgicale du médiastin dispose de moyens permettant pour la majorité des patients un diagnostic précis avec une faible morbidité.
La vraie controverse porte sur la compétition entre les techniques chirurgicales et les techniques de prélèvements guidées par tomodensitométrie ou ultrasonographie.