Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Arlette COLCHEN
Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital Foch,
Suresnes
En pathologie cancéreuse trachéo-bronchique, l'utilisation d'un laser thermique ne peut en aucun cas être thérapeutique. Elle ne peut avoir qu'un effet symptomatique : libérer trachée ou bronches d'un obstacle asphyxiant, lever une infection bloquée derrière un bourgeon. Dans le service de chirurgie thoracique de l'hôpital Foch, ces indications représentent la grande majorité des patients traités par laser (un peu plus de 2200 endoscopies interventionnelles chez un peu plus de 4000 malades).
Du point de vue technique, le laser utilisé doit être un laser conduit par une fibre afin de pouvoir le diriger aisément vers la cible. Les différents lasers utilisés sont donc des lasers solides. Les caractéristiques physiques de ces lasers reposent sur leur longueur d'onde. Celle ci commande le degré de pénétration du laser, l'absorption par les tissus ou l'hémoglobine, les possibilités de coagulation, carbonisation ou vaporisation. Les deux lasers actuellement les plus utilisés sont le laser Nd YAG qui émet dans l'infra rouge à 1064nm et le laser KTP qui est un Nd YAG doublé en fréquence et qui émet dans le vert à 532nm. Les appareils laser les plus récents associent ces deux longueurs d'onde. Le Nd YAG est absorbé par les tissus, carbonise ou vaporise en fonction du mode d'utilisation (continu ou pulsé). Le laser KTP est absorbé par l'hémoglobine, il pénètre peu mais coagule bien. Pour détruire une masse tumorale l'utilisation alternative de ces deux longueurs d'onde est extrêmement pratique.
Toutes les désobstructions se font en salle d'opération, sous anesthésie générale. Un bronchoscope rigide est toujours utilisé qui seul permet à la fois une ventilation correcte, une vision parfaite, une aspiration constante, l'extraction de fragments tumoraux volumineux et si nécessaire l'introduction de tampons permettant une compression de lésions hémorragiques. Si la situation le nécessite, la mise en place d'un tuteur viendra compléter la désobstruction. La ventilation est assurée au travers du bronchoscope par un appareil de ventilation à haute fréquence avec un mélange gazeux à 50% d'oxygène qui ne risque pas d'entraîner d'incendie. Tous les paramètres habituels sont bien sur surveillés : pression artérielle, ECG et surtout saturation. La concentration en oxygène de l'air insufflé peut ainsi être adaptée aux besoins du malade. La période post opératoire se passe en salle de réveil pendant au minimum 3 heures.
Toutes les interventions se font après une fibroscopie très rapide qui permet d'apprécier les possibilités effectives de désobstruction et la durée prévisible de l'acte. Une autre fibroscopie sera faite le lendemain pour retirer les fausses membranes qui se sont déposées au niveau de la région "lasérisée".
Les indications de ces désobstructions recouvrent toute la pathologie tumorale endoluminale. Le type histologique importe peu, l'aspect endoscopique, nécrotique ou hypervascularisé ne modifie que la durée de l'intervention. Une lésion hémorragique est bien sûr plus longue à réséquer correctement qu'une tumeur quasiment exsangue. Il existe deux grandes catégories de cancers : ceux que l'on vient de découvrir et qui n'ont pas encore été traités et ceux déjà traités qui récidivent.
Les cancers qui viennent d'être découverts
Certaines tumeurs ne sont découvertes que lorsque la voie aérienne est presque complètement obstruée. C'est le cas habituel des cancers de la trachée ou de sa bifurcation : une dyspnée progressive a été attribuée à un asthme ou à l'aggravation d'une bronchite chronique car le cliché thoracique reste longtemps normal. La fibroscopie n'est demandée que lorsque la condition respiratoire est devenue catastrophique. Un bourgeon tumoral ne laisse plus qu'une lumière de l'ordre de 10%. Rien ne peut être entrepris à ce stade ni chimio ni radiothérapie. Le laser permet, en une seule séance, de redonner une voie aérienne de l'ordre des 2/3 de la normale au minimum. Le bilan de la tumeur et un traitement à visée curatrice peut être alors commencé dans de bonnes conditions respiratoires. Le pronostic dépendra alors de l'efficacité de ce traitement.
Les cancers "terminaux"
C'est le cas des cancers opérés ou inopérables, déjà traités par chimio et/ou radiothérapie mais dont l'évolution reprend et est désormais difficile à contrôler. Il peut s'agir aussi de métastases (colon, rein, sein...). Une mention particulière doit être faite pour les cancers de voisinage en particulier pour les cancers de l'oesophage dont la perméation vers la lumière trachéo-bronchique peut entraîner non seulement une dyspnée mais aussi une fistule oesotrachéale. L'association d'une désobstruction laser et d'un tuteurage est impérative pour essayer de colmater la brèche. Il faut néanmoins savoir que l'étanchéité ne peut être obtenue que par la mise en place d'un tuteur oesophagien.
Lorsque le pronostic immédiat est commandé par un bourgeon obstructif (comme une récidive sur une suture de pneumonectomie) une résection par laser peut donner un sursis de quelques mois. Ces désobstructions palliatives ne doivent être décidées que si trois conditions sont réunies :
- il faut que l'obstruction respiratoire domine le tableau clinique
- il importe que l'on puisse espérer une vie autonome à domicile lorsqu'on aura redonner un confort respiratoire
- du point de vue endoscopique, il faut que le bourgeonnement tumoral soit franchement endoluminal ou que la mise en place d'un tuteur soit possible.
A l'inverse, la gravité de la situation respiratoire n'est pas une contre-indication. C'est seulement un impératif d'urgence.
Les résultats immédiats sont bons dans l'ensemble. Ils dépendent de la localisation tumorale : si 90% des trachées peuvent être libérées, seulement 70% des axes droits, la lobaire supérieure ne peut guère être atteinte par l'instrumentation rigide et son importance fonctionnelle ne justifie pas d’ " acrobaties " endoscopiques, quant à l'arbre gauche la désobstruction n'est satisfaisante que dans 50% des cas en raison de l'obliquité de la souche et de la courbure de la lobaire supérieure.
Les résultats à moyen et long termes sont très inégaux, ils dépendent des possibilités thérapeutiques et de l'état général du patient. L'utilisation de tuteurs a amélioré ces résultats dans des proportions non négligeables.
L'utilisation du laser pour traiter les troubles respiratoires engendrés par le développement d'une tumeur dans la lumière trachéobronchique ne semble plus devoir être démontré. Sa place dans l'arsenal thérapeutique des tumeurs néoplasiques de la trachée et des bronches est réelle pour redonner au patient un confort respiratoire qui lui permettra d'entreprendre son traitement dans de bonnes conditions ou de lui donner un sursis réel avec une qualité de vie acceptable.