Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Michel LEROY
Service de Chirurgie thoracique, Hôpital FOCH,
Suresnes
Le cancer bronchique précoce pose le problème de son diagnostic et de son traitement.
Chez un certain nombre de patients, il existe des contre-indications aux traitements usuels. Ces contre-indications sont d'ordre général ou local. Le cas le plus fréquemment rencontré est l'existence d'un petit carcinome purement endo-bronchique chez un patient insuffisant respiratoire âgé et présentant des pathologies associées, par exemple cardio-vasculaires. Dans ces cas-là on est bien évidemment assez tenté de proposer un traitement purement endo-bronchique dans la mesure où les différentes méthodes d'imagerie et d'endoscopie démontrent que la lésion est purement et strictement endo-bronchique. L'échographie endo-bronchique permettra d'améliorer l'appréciation de l'infiltration de la paroi. Le développement des systèmes par fluorescence permettra aussi de découvrir des lésions beaucoup plus précoces.
De multiples méthodes ont été proposées pour détruire ces processus endo-luminaux.
Ä La cryothérapie a l'avantage d'être une méthode simple, peu coûteuse. Elle peut être utilisée en endoscopie souple ou rigide. Néanmoins la cryosonde est posée sur des lésions visibles. Il est donc possible de ne pas détruire de manière complète le processus prolifératif.
Ä Le laser YAG n'est pas adapté à ce genre de lésions très petites souvent périphériques. Le risque de perforation est trop grand à ce niveau.
Ä L'endo-curiethérapie sur des bronches périphériques entraîne des complications locales qui ne sont pas négligeables soit hémoptysie mortelle soit sténose bronchique.
C'est pour l'ensemble de ces raisons qu'une méthode différente a été proposée, il s'agit de la THERAPEUTIQUE PHOTODYNAMIQUE ENDO-BRONCHIQUE.
Aux Etats-Unis, cette méthode est appelée PDT (photo dynamic therapy).
Le premier essai clinique de cette méthode a été réalisé en 1976 à New York par MITTELMAN et DOUGHERTY sur des métastases cutanées de cancer évolué d'origines variées. Le principe était de sensibiliser ces lésions par l'administration d'une drogue appelée photo-sensibilisateur. Cette pro-drogue sans effet intrinsèque devenait active sous l'action d'une lumière excitatrice. Dès lors il existait une certaine sélectivité dans la destruction. Néanmoins c'est au Japon en 1980 que l'équipe du Professeur HAYATA et KATO a effectué le premier essai de traitement d'un cancer endo-bronchique par cette méthode. La drogue utilisée était de l'hématoporphyrine et la source de lumière un laser de faible puissance. La lumière était conduite à travers une fibre introduite dans le canal opérateur d'un bronchoscope standard. La lésion a entièrement disparu. Le patient a été suivi pendant plusieurs années, toutes les biopsies ont été négatives. Ce patient est ensuite décédé d'un infarctus du myocarde et la vérification n'a pas permis de retrouver de lésion proliférative au niveau du site traité par le laser. Dès lors, cette méthode s'est développée en Asie et aux Etats-Unis.
En pneumologie, on peut dire que schématiquement deux approches se sont opposées. Celle de l'école japonaise et de l'école française qui proposaient d'utiliser la thérapeutique photo-dynamique ou le traitement par laser dit à colorant aux patients porteurs de petites lésions. L'espoir était d'être curatif et non toxique. L'école américaine a proposé ce système pour la destruction de volumineuses tumeurs endo-bronchiques pour redonner une filière aérienne proche de la normale.
Il est possible que ce développement ait été rendu possible par la faible disponibilité des lasers YAG aux Etats-Unis. Néanmoins récemment la FDA vient d'approuver le traitement par la PDT de tumeurs bronchiques précoces. Actuellement à la Mayo-Clinic chez des patients présentant des cancers bronchiques précoces, il est proposé un choix entre la PDT versus chirurgie.
Quels sont les mécanismes d'action de cette thérapeutique originale et malheureusement encore trop confidentielle ? Le marquage de processus tumoraux se fait par l'injection intra-veineuse d'une pro-drogue appelée photo-sensibilisant. Cette drogue est captée de manière relativement sélective ou du moins reste de manière plus prolongée dans les cellules tumorales.
Sous l'action d'une lumière adaptée à la molécule, ce photo-sensibilisateur devient actif et toxique. L'excitation photonique permet de transférer l'énergie vers l'oxygène ambiant qui prend alors la forme d'oxygène singulé. Cet oxygène est extrêment réactif et toxique et oxyde tous les constituants tissulaires situés à son contact. Il existe aussi d'autres mécanismes, en particulier vasculaires par thrombose locale. La rétention prolongée par les cellules tumorales de ces réactifs n'est pas parfaitement comprise. Une forte activité métabolique, le Ph plus acide des cellules tumorales et la présence sur la membrane de ces cellules de certains composants lipidiques pourraient expliquer ces faits. En pneumologie et actuellement en France, seul un réactif a l'AMM, il s'agit du PhotofrinÒ . Cette drogue est injectée par voie intra-veineuse à la dose de 2 mg/kg. En raison du risque de photo-sensibilisation, certaines précautions élémentaires doivent être prises. 48 heures après l'administration le patient est endoscopé et à l'intérieur du canal opérateur de l'instrument, il est introduit une fibre conductrice de la lumière. Cette fibre est branchée sur un laser dit à colorant à un laser à diode qui produit une lumière de 630 nanomètres. Cette lumière dans le rouge est adaptée à la fois à la diffusion tissulaire et à la molécule utilisée. Pendant l'éclairage aucune phénomène ne se produit. Les fibres possèdent des extrémités distales cylindriques de longueur variable permettant donc des éclairements plus ou moins étendus en hauteur. La géométrie de la tumeur et sa topographie conditionnent le choix de la fibre. Ce traitement peut se faire sous anesthésie locale. Quelques jours (après le 4ème ou le 5ème jour), une nouvelle endoscopie de contrôle est réalisée pour permettre de voir le degré de photodestruction et réaliser les biopsies de contrôle. Lorsque la lésion est de volume plus important, il existe des éléments nécrotiques qui doivent être retirés afin d'éviter leur mobilisation. Pour l'instant le seul effet secondaire connu est la création d'un état de photo-sensibilisation cutané qui peut durer plusieurs semaines. Il faut prendre des précautions élémentaires et informer le patient qu’un tel état est sans conséquence grave.
Actuellement cette approche thérapeutique ne se développe plus en France en raison de problèmes économiques. En effet, le seul photo-sensibilisateur qui a obtenu l'AMM est considéré comme ayant un coût trop élevé. Ceci est bien regrettable car cette méthode a montré son efficacité curative dans les lésions débutantes avec des reculs de 7 à 8 ans. D'autre part, le matériel lourd tels que les lasers à colorant sont actuellement remplacés par des systèmes beaucoup plus simples dit laser à diode ayant un entretien extrêmement limité. L'approche thérapeutique avait été développée dans l'oesophage et en ORL. Actuellement aux Etats-Unis 80 centres sont équipés et opérationnels.
La thérapeutique photo-dynamique est encore malgré tout "l'arlésienne" du traitement endoscopique. Ses indications commencent à être bien ciblées. Son efficacité est démontrée dans les lésions débutantes. Elle peut être proposée à des patients extrêmement fragiles. Son développement est entravé pour des raisons économiques. Néanmoins on peut espérer que la thérapeutique photo-dynamique s'inscrira dans l'arsenal thérapeutique en pneumo-cancérologie dans les années qui viennent.