Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000

Prévention et Tabagisme

 

Nadia BENSLIMAN-MAUREL
Espace -Prévention, Centre René-Huguenin, Saint-Cloud

 Il est toujours bon de rappeler quelques chiffres pour situer l'importance du tabagisme en matière de Santé Publique. En 1995, en France, 60 000 morts (1) sont directement ou indirectement imputables à l'usage du tabac, soit plus d'un décès sur 9. Les principales causes de décès liés au tabac sont :

Actuellement, le nombre de décès masculins est nettement supérieur à celui des femmes, 57 000 ( soit 21 % de l'ensemble de la mortalité masculine) contre 3 000 (soit 1 % de la mortalité féminine), mais la mortalité des femmes par cancer du poumon est croissante tandis que celle des hommes amorce une décroissance.

De plus, chez la femme, il existe des risques spécifiques : augmentation du risque de cancer du col de l'utérus, de la gravité de l'ostéoporose, risques cérébro-vasculaires liés à l'association à des contraceptifs oraux, diminution de la fertilité et enfin, lorsque la femme est enceinte, augmentation du nombre de G.E.U., puis dommage pour la santé du fœtus puis des enfants.

C'est dans la tranche d'âge des 45-64 ans que le poids du tabac est le plus important (2), reflet de la consommation des années 60-70, (21 % de mortalité masculine et 4 % de la mortalité féminine).

Compte tenu du pourcentage important de jeunes fumeurs parmi les 18 ans, ce sont 160 000 morts qui seront à déplorer en 2025, dont 50 000 femmes.

Tous ces faits sont parlants et alarment à juste titre les professionnels de Santé qui tentent de prévenir les souffrances et la mortalité imputables aux méfaits du tabac, dont cette maladie redoutable qu'est le cancer du poumon.

Tout naturellement il semble logique de se donner comme but de diminuer le nombre de personnes qui fument, soit en motivant les fumeurs à essayer d'arrêter puis en les accompagnant dans cette démarche, comme nous le faisons au cours des consultations d'aide au sevrage tabagique du CRH, soit en persuadant les individus que commencer à fumer ne vaut pas le coup, ce que nous essayons de faire lors des interventions que l'Espace Prévention du CRH mène depuis plus de 5 ans dans les établissements scolaires.

En 1998, 35 % des sujets âgés de 18 ans et plus déclarent fumer ne serait-ce que de temps en temps, 42 % chez les hommes contre 27 % chez les femmes (3). Ce pourcentage diminue avec l'âge à partir de 35-49 ans, et les patients venant consulter dans les centres de tabacologie sont pour la plupart des adultes de plus de 35 ans. Les fumeurs réguliers consomment en moyenne 13,7 cigarettes par jour, les hommes un peu plus que les femmes (14,7 contre 12,4).

Rappelons quelques définitions : un fumeur "occasionnel" fume moins d'une cigarette par jour ; un fumeur "régulier" fume au moins une cigarette par jour. Mais près de 50 % de la population de 18-34 ans fume. C'est donc chez les jeunes que la situation semble préoccupante.

Nous sommes le pays de l'Union Européenne dans lequel cette proportion de fumeurs de plus de 18 ans est la plus élevée, proche de l'Italie et de l'Espagne, mais loin derrière des pays nordiques comme la Finlande (18 % de fumeurs de plus de 18 ans). Ils sont cependant moins nombreux à fumer qu'il y a 20 ans, puisque leur pourcentage est passé à 25 % en 1997 parmi les 12-18 ans (même de temps en temps), contre 46 % en 1977 (4). Parmi ceux-ci, plus des trois quarts fument régulièrement, soit 20 % des jeunes.

Ce pourcentage progresse beaucoup avec l'âge, de même que le nombre de cigarettes fumées quotidiennement. Parmi les 14-15 ans, il existe 20,5 % de fumeurs qui consomment 5,6 cigarettes/jour. A 18 ans ce sont 43,5 % de fumeurs qui consomment 9,4 cig/j. Il existe peu de différence entre les sexes, sauf chez les plus jeunes : 3 % de filles à 12-13 ans contre 6 % de garçons.

Que disent-ils de leur consommation (4) ?

Au cours des 12 derniers mois, 50 % des jeunes fumeurs n'ont pas changé leur consommation, 10 % ont commencé et 19 % ont arrêté. Ils sont 57 % à souhaiter s'arrêter.

Pourquoi commence-t-on à fumer à cette période de la vie, et pourquoi certains adolescents ne fument-ils pas ?

Choquet et coll. (5) ont mis en évidence qu'une consommation régulière de cigarettes est corrélée avec les échecs scolaires, les fugues, les comportements violents, la somatisation, la consommation d'autres produits avec notamment un nombre d'ivresse significativement supérieur à celui existant chez des adolescents non-fumeurs, l'association à la consommation de haschich, des signes témoignant ce que l'on pourrait appeler une détresse personnelle.

Cette corrélation entre les différentes pratiques de consommation de substances psychoactives et l'existence de sentiments traduisant un mal-être conduit à s'interroger sur ce que seront ces jeunes dans 10 ou 20 ans.

Il est probable que les jeunes fumeurs de l'an 2000 qui présentent un tel profil seront les adultes fumeurs de 2020 ; ce seront des personnes dépendantes à plusieurs produits, avec une problématique différente de celle que nous avons aujourd'hui.

En particulier nous retrouverons une vulnérabilité anxio-dépressive encore plus marquée que celle qui existe chez les consultants des Centres de Tabacologie actuellement, avec une grande fréquence de poly-addictions, en somme des personnalités très fragiles qui demanderont un accompagnement spécialisé.

La prévention à l'égard des jeunes passe par la prise en compte des comportements et de leurs déterminants plus que sur l'accent porté aux produits eux-mêmes.

A coté de la limitation de l'initialisation, prend place la prévention du passage de l'usage d'essai, "pour voir", à l'usage nocif, puis à la dépendance. Cette dépendance s'installe très vite en ce qui concerne le tabac, et ce d'autant plus que le jeune trouve dans le tabac une aide pour lutter contre l'anxiété, le sentiment de solitude, la dépression, ou pour ressentir la stimulation cognitive apportée par la nicotine. Le tabac risque alors de devenir une "drogue dure", dont il aura grand peine à se débarrasser, de même que le recours à un produit pour surmonter les difficultés inhérentes à la condition humaine risque de se généraliser.

En fait c'est la dépendance à un produit, quel qu'il soit, qui risque de s'installer, au détriment de l'épanouissement de la personnalité, et de l'apprentissage de ses propres ressources.

Les acteurs de l'éducation à la Santé se trouvent confrontés à plusieurs questions : Comment peut-on agir efficacement ? Quels objectifs se fixer ?

En ce qui concerne la cigarette, interdire à un jeune de fumer peut n'avoir aucun sens dans une société où le tabac est en vente libre et dans laquelle les adultes fument, y compris les médecins ; les jeunes ont d'ailleurs vite fait de dénoncer ce qu'ils perçoivent comme une hypocrisie.

Au contraire cette interdiction peut entraîner un désir de transgression d'autant plus fort qu'il la ressent comme une remise en cause de son indépendance, et que fumer n'est pas perçu comme dangereux à court terme. On peut dire que plus les parents en font une affaire personnelle, sont stricts et rigides, moins l'adolescent ne tolérera l'interdiction. Si au contraire ils sont plus libéraux, imposants quelques règles, comme celle de ne pas fumer dans la maison, moins l'adolescent ne réglera ses comptes avec ses parents par l'intermédiaire du tabac. Ceci est d'ailleurs vrai pour l'alimentation ou la tenue vestimentaire des enfants.

Par contre si cette interdiction devient une règle générale, relayée par l'application de la loi Evin qui interdit de fumer à l'école, que son bien fondé est explicité par des messages éducatifs, elle est souvent bien acceptée.

Chacun sait qu'il ne suffit pas d'être informé sur un risque pour l'éviter.

Les déterminants des conduites ne sont pas seulement d'ordre rationnel. La recherche d'un plaisir immédiat, partagé et valorisé par le groupe de pairs, la recherche de l'intégration dans la bande de copains, est le facteur le plus souvent mis en avant comme incitateur à fumer.

De plus dans le domaine de la Santé, les enfants et les adolescents ne reçoivent pas des informations par un seul vecteur. La famille joue bien sur un rôle précoce et déterminant. Mais chaque élève a des adultes de référence dont les informations peuvent contredire l'information délivrée par l'école ou les parents. La télévision, la presse s'adressent également aux jeunes et exercent une influence déterminante.

Toute information va donc se heurter à un système de représentations et de valeurs, si bien que tenir compte des environnements sociaux, économiques et culturels des personnes ou des groupes est primordial afin de ne pas culpabiliser ou rejeter ceux qui n'ont pas les mêmes références, ce qui aurait pour conséquences d'accroître les inégalités et les clivages.

Mais si l'éducation pour la Santé ne doit pas être normalisatrice, il ne s'agit pas non plus de refuser tout positionnement de valeurs. L'important sont les méthodes qui permettent le dialogue, la découverte de l'autre et de ce qui fait son originalité.

L'éducation pour la Santé, tout comme l'éducation, a pour but d'aider les enfants à se construire une opinion sur ce qui est souhaitable en matière de santé, individuelle ou collective, et de les aider à construire une manière d'être en conformité avec cette opinion.

Se forger une opinion sur ce que l'on fait, c'est prendre conscience des influences qui nous font agir, qu'il s'agisse d'habitudes familiales et culturelles, de la publicité, d'une envie d'être intégré dans le groupe de pairs, d'un besoin d'autonomie ou de rébellion. Ceci afin de disposer du recul nécessaire pour réfléchir sur nos actions et nos habitudes. C'est l'un des buts des professionnels de la Prévention.

Autre question : la fin justifie-t-elle les moyens ?

A l'Espace Prévention, la prévention des maladies comme le cancer s'intègrent dans une politique plus globale d'éducation pour la Santé.

Ainsi lorsque nous parlons de tabagisme en CM2 ou en 6ème, présenter une photo de poumon de fumeur noirci, ou parler de la mort par cancer du poumon qui attend les fumeurs provoquent la peur chez l'enfant. On peut s'interroger sur ce que l'on fait, sur l'efficacité de telles actions et, au-delà sur la représentation de la personne que de telles démarches véhiculent.

Cette peur que l'on suscite chez l'enfant, j'en ai eu une idée par les propos de parents fumeurs dont les enfants avaient assisté à ce genre d'intervention, et qui m'ont rapporté que leurs enfants s'étaient précipités sur eux en s'exclamant qu'ils allaient mourir et qu'ils devaient arrêter immédiatement. Derrière se cache un sentiment de culpabilité, celui de ne pas arriver à les empêcher de fumer. L'enfant est alors placé dans une situation difficile.

Se donner comme objectif de rendre les enfants responsables de leur comportement grâce à la peur ne me parait pas possible, un non-sens. C'est aussi ne pas faire confiance dans les capacités des sujets en face de nous à faire des choix, donc ne pas les respecter.

Une autre façon de faire est de porter l'accent sur le pourquoi de leurs comportements, de façon à mettre en évidence qu'ils disposent de choix.

Accepter ou refuser une cigarette a un sens pour le sujet, réfléchir sur la motivation du comportement et le mettre en évidence est un moyen d'aborder le tabagisme.

Pour un enfant de 12 ans, essayer de fumer une première cigarette est parfois un signe de bonne santé, cela veut dire qu'il veut grandir, qu'il est curieux et veut faire comme les adultes. C'est justement là que réside le problème, c'est l'image de l'adulte ou du héros qui fument. A cet enfant on va essayer de le faire réfléchir sur pourquoi il est tenté de fumer, et qu'il est plus courageux de refuser une cigarette.

Créer les conditions pour que le sujet puisse choisir librement son devenir, l'accompagner par l'acte éducatif, appuyé sur l'écoute et l'échange, vers un état de santé, tel pourrait être l'objectif des acteurs engagés dans la promotion de la santé. Il faut bien sur être suffisamment pragmatique et réaliste pour avancer sans se décourager.

L'éducation pour la Santé n'est donc pas une politique de conversion. Le changement de comportement n'est un progrès que s'il s'appuie sur un développement des capacités de choix du sujet, pas sur la peur ou le terrorisme. C'est reconnaître que seul le sujet est auteur de sa vie et qu'il n'existe pas d'expert qui saurait les règles du bien vivre pour lui, au sens des règles qui lui permettraient d'accéder à la santé et au bonheur.

A l'Espace Prévention, nous essayons d'être le garant d'un espace permettant aux élèves de réfléchir ensemble sur la construction collective d'un vivre ensemble, c'est à dire sur la possibilité d'articuler le bien commun, la reconnaissance et le respect de l'autre, et le désir du sujet.

Concrètement, la prévention en direction des jeunes, organisée par le CRH consiste en des séances de sensibilisation-information sous la forme de débat-conférences souvent très riches. Si les jeunes se rendent à l'Espace Prévention, les interventions sont le plus souvent précédées par la vision de vidéos qui servent de support au dialogue.

Qu'elles aient lieu à l'école ou à l'Espace Prévention, ces interventions sont d'autant plus efficaces qu'elles sont préparées sur le plan pédagogique par les enseignants, les parents d'élèves ou d'autres intervenants, de façon à ce que les sujets traités puissent, à partir du vécu de chaque élève, faire l'objet de débats entre les participants. Dans les cas les plus favorables l'action s'intègre dans un projet d'établissement sur plusieurs années.

Citons un exemple de ce type d'intervention qui se déroule actuellement dans un lycée de Viry Chatillon :

- Conférences débats pour chaque classe de 6ème et 5ème en octobre 1999

- Jeux de rôles distribués à plusieurs groupes d'élèves volontaires, jeux de rôles dont ils devaient écrire le scénario pour fin janvier 2000.

- En février, élection du meilleur groupe dans chaque classe, et préparation d'une journée sur le thème du tabac.

- Toute l'école est conviée à cette manifestation, y compris les "grands" de la seconde à la terminale, les parents d'élèves et l'équipe de l'Espace Prévention.

Un film sera effectué pour garder la mémoire de ce qui s'est fait et pour continuer cette action l'année suivante, les élèves de 5ème alors en 4ème, devenant les acteurs de la prévention en organisant eux-mêmes les conférences débats auprès des 6ièmes. Voila un exemple d'intervention au long cours, qui certes demande un investissement en temps et énergie de la part de tous les intervenants, mais dont on espère un effet à long terme.

 

BIBLIOGRAPHIE

1 - HILL C. - Mortalité attribuable au tabagisme / bénéfice pour la santé de l’arrêt du tabac et absence probable du bénéfice d’une réduction de la consommation. In Annales de l’Assistance Publique " L’arrêt de la consommation de tabac " - Conférence de consensus sur l’arrêt de la consommation du tabac, Paris, 8-9 octobre 1998, Editions EDK, 67-79

2 - MATINET Y., BOHADANA A. - Les affections liées à la consommation de tabac. Le tabagisme, de la prévention au sevrage. Paris, Masson, 1997, 46-54

3 - IFOP- Etat des lieux du sevrage tabagique. Résultats détaillés. Vanves, CFES, 1998, 56p

4 - BUNDIER F., VELTER A. - Tabac. in Santé Jeunes, 1997-98, Vanves, CFES, 1998, 158-177

5 Source : Enquête nationale auprès d’un échantillon représentatif de 12000 jeunes, Inserm U169 (CHOQUET et LEDOUX)