Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
François MELLOT
Service de Radiodiagnostic, Hôpital Foch, Suresnes
La résection chirurgicale complète étant la seule méthode curative radicale, un des objectifs importants du bilan est de différencier les patients ayant une maladie localisée de ceux ayant une maladie étendue afin de leur éviter une chirurgie inutile. Le rôle de l'imagerie est d'évaluer d'une part l'extension locale, ganglionnaire et médiastinale, d'autre part de rechercher des localisations extra-thoraciques.
La radiographie standard reste l'examen de première intention pour le dépistage. Toutefois sa sensibilité de détection des cancers à un stade précoce est faible. Elle permet d'apprécier le diamètre de la tumeur bien que la différenciation entre la tumeur elle-même et l'atélectasie qui lui est associée soit délicate. Son rôle dans le bilan d'extension reste limité : atteinte pariétale avec lyse osseuse, volumineuse extension médiastinale, épanchement pleural.
1. Le bilan d'extension locale
1.1 l'extension ganglionnaire
La Tomodensitométrie (TDM)
Le seul critère utilisé en tomodensitométrie est morphologique : la taille du ganglion évaluée par son plus petit diamètre axial. D'emblée ce critère paraît très restrictif puisqu'il existe des métastases dans des ganglions qui restent de taille normale (ils seront pourtant considérés comme négatifs) et inversement des ganglions peuvent être hypertrophiés sans être métastatiques -inflammation, réaction à la pneumopathie obstructive associée, infection- (ils seront pourtant considérés comme positifs).
Les limites numériques communément admises sont les suivantes :
11 mm en latérotrachéal droit et en sous-carénaire
7 mm en paratrachéal gauche et en interbronchique
10 mm ailleurs.
Les nombreuses études réalisées pour évaluer la sensibilité et la spécificité de ce test confirment les importantes limites de cette approche : Sensibilité de 41 à 67 % et Spécificité de 79 à 86 %.
En pratique, si la TDM ne montre pas de ganglion hypertrophique, la probabilité de trouver des ganglions envahis en per opératoire est de 15% à 20% environ.
La valeur prédictive négative du scanner, de l'ordre de 80 à 85%, permet d'envisager, dans les stades 1 ou 2, un traitement chirurgical avec staging ganglionnaire peropératoire. A l'inverse, il paraît souhaitable de proposer aux patients présentant des ganglions hypertrophiés en TDM un contrôle histologique de ces ganglions avant de récuser sur ce seul critère un traitement chirurgical.
L'IRM
Elle utilise, comme la TDM, la taille des ganglions comme critère de positivité. Sa sensibilité et sa spécificité sont comparables à celle de la TDM. Les produits de contraste à spécificité ganglionnaire sont encore en évaluation. Elle est donc essentiellement utile en cas de contre-indication à l'injection de produit de contraste iodé.
1.2 L'extension médiastinale
L'objectif de l'évaluation est d'identifier de façon fiable les patients présentants un ou plusieurs critères formels de non résécabilité. Il s'agit en pratique des atteintes classant le patient en T4 :
Les seuls signes tomodensitométriques ayant prouvé leur fiabilité sont les signes témoignant d'un envahissement tumoral massif :
L'utilisation stricte de ces signes permet, surtout s'ils sont associés, d'obtenir une valeur prédictive positive supérieure à 90%. En dehors des signes ci-dessus, les signes tomodensitométriques d'envahissement médiastinal ne sont pas assez fiables pour pouvoir récuser une thoracotomie.
La sensibilité de détection d'un envahissement médiastinal est donc faible car les signes ci-dessus sont rares et ne permettent pas de détecter un envahissement modéré du médiastin. En effet le simple contact entre la tumeur et une structure médiastinale ne permet pas de prédire l'envahissement de celle-ci avec une fiabilité suffisante.
1.3 L'extension à la paroi thoracique
Le seul signe TDM ayant une haute valeur prédictive positive est la destruction osseuse au contact de la tumeur et/ou une extension de la tumeur dans les parties molles au delà de la ligne des côtes.
Certains ont proposé de réaliser un pneumothorax diagnostique pour détecter les adhérences, mais sa spécificité reste insuffisante (60 à 80%) en raison de la fréquence d'adhérences inflammatoires non néoplasiques.
En raison de sa meilleure résolution en contraste, l'IRM est légèrement supérieure à la TDM pour la détection d'un envahissement limité de la paroi thoracique et surtout pour la détection d'un envahissement rachidien. La possibilité de visualisation de la lésion dans les 3 plans de l'espace n'est plus seulement l'apanage de l'IRM depuis l'avènement du scanner spiralé.
1.4 L'épanchement pleural
La sensibilité du scanner pour la détection d'un envahissement néoplasique de la plèvre est faible car le seul signe TDM hautement suggestif est la présence d'épaississements ou de nodules pleuraux. Ce signe est rarement présent.
2. Le bilan d'extension extrathoracique
Quelles localisations secondaires faut-il rechercher ?
Quelle technique utiliser, dans quelle indication?
Les localisations secondaires les plus fréquentes concernent l'encéphale, le squelette, le foie, les surrénales.
2.1 Encéphale : TDM ou IRM ?
L'IRM a une meilleure sensibilité que la TDM : elle détecte des lésions de plus petite taille, explore mieux la fosse postérieure, explore également les méninges et permet une meilleure approche anatomique de la localisation des lésions. Il est nécessaire toutefois de respecter les contre-indications : les corps étrangers métalliques intra-oculaires, les pace-makers, les clips vasculaires anciens et certaines prothèses intracardiaques.
Des localisations encéphaliques sont retrouvées dans 16% des cas lorsqu'il n'existe ni signe neurologique ni dissémination extracérébrale et dans 32% des cas lorsqu'il n'y a pas de signe neurologique mais qu'il existe une dissémination extracérébrale.
La fréquence des métastases cérébrales dépend également du type histologique : CBPC : 15 %. Dans le cas des CBNPC : elles sont plus fréquentes pour les adénocarcinomes (22 %) que pour les carcinomes épidermoïdes (8%) dont un tiers sont asymptomatiques.
La fréquence dépend enfin du stade (Stade I : 5%, Stade II : 9%, Stade III : 15%)
L'exploration cérébrale paraît d'autant plus utile qu'il s'agit d'un adénocarcinome ou d'un stade élevé. Elle est réalisée idéalement par une IRM avec injection de gadolinium. Elle est bien sûr systématique en cas de signes neurologiques.
2.2 Squelette
Les localisations osseuses sont fréquentes. (30% des cancers non à petites cellules).
Le problème est d'explorer la totalité du squelette.
La scintigraphie répond à ce critère. Elle présente une bonne sensibilité, mais une mauvaise spécificité. La valeur prédictive positive est élevée en cas de multiples zones d'hyperfixation prédominant sur le squelette axial (environ 90%). Elle devient faible en cas de zone d'hyperfixation en nombre limité.
L'IRM présente de bonnes spécificité et sensibilité (supérieure à la scintigraphie pour le rachis) mais ne permet pas d'explorer la totalité du squelette.
Sur 624 patients (CBNPC) ayant une scintigraphie : 73 positives, dont 86% ont une symptomatologie clinique évocatrice,10% de faux positifs.
Dans une série de 110 scintigraphies osseuses, des anomalies étaient retrouvées dans 34% des cas. Il s'agissait de métastases dans environ un quart de ces cas.
Les adénocarcinomes et les carcinomes indifférenciés se révèlent être plus fréquemment à l'origine de métastases osseuses que les carcinomes épidermoïdes.
En pratique, les hyperfixations articulaires (arthrose) ou expliquées par les antécédents du patient doivent être considérées comme non significatives.
A l'inverse, les foyers multiples doivent être considérés comme significatifs surtout s'ils sont douloureux.
Les hyperfixations douteuses ou isolées doivent être validées idéalement par une IRM voire par un scanner, des radiographies standards ou une biopsie.
2.3 Foie
La sensibilité de l'échographie et du scanner pour la détection des localisations hépatiques est respectivement de 58 à 82% et 80 à 85%.
Les adénocarcinomes semblent également donner plus de métastases que les autres types histologiques.
Il parait souhaitable de profiter de l'acquisition hélicoïdale réalisée sur le thorax pour explorer le foie dans le même temps. On juge alors de l'utilité éventuelle d'autres explorations hépatiques : échographie ou IRM.
2.4 Surrénales
Le problème est la fréquence des nodules surrénaliens. On découvre des masses surrénaliennes lors du bilan des tumeurs bronchiques dans 10% des cas. 50% sont des adénomes bénins non sécrétants. Il s'agit de métastases dans environ 30 % des cas. La probabilité qu'il s'agisse d'une métastase est d'autant plus élevée que la taille est importante mais la taille n'est pas un critère diagnostic suffisant.
Devant une masse surrénalienne, on réalisera soit une IRM soit une TDM sans puis avec injection de produit de contraste et on jugera alors de l'utilité de réaliser une biopsie sous scanner.
Bibliographie