Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Charles de MAULMONT(1), Marianne BRIFFOD(2), Pascal CHEREL(1)
(1) Service de Radiodiagnostic, (2) Service d'Anatomo-cytopathologie, Centre René-Huguenin, Saint Cloud
Charles de MAULMONT
La ponction transpariétale thoracique peut être utile dans l'évaluation d'une formation pulmonaire, lorsque la fibroscopie bronchique est restée non contributive.
Contre-indications
La ponction transpariétale thoracique est contre indiquée devant un trouble de l'hémostase ou un traitement anticoagulant, une hypertension artérielle pulmonaire sévère, une dyspnée ou une insuffisance respiratoire importante, la présence de bulles amphymateuses juxta-lésionnelles, une pneumectomie controlatérale, une suspicion de kyste hydatique, enfin en cas de patient non coopérant.
Technique
La ponction peut se réaliser sous contrôle scopique par amplificateur de brillance monté sur arceau. La vision directe en temps réel de la mise en place de l'aiguille en fait la méthode la plus rapide.
La méthode la plus fréquente, utilisée au Centre René Huguenin, est le guidage du prélèvement par scanner, qui a l'avantage d'orienter de façon plus précise l'extrémité de l'aiguille, notamment dans la coque périphérique d'une formation nécrosée.
Des coupes de 5 mm permettent le repérage du point d'entrée cutané optimum, puis le contrôle de l'extrémité de l'aiguille en place dans la lésion.
Le type d'aiguille utilisée est variable selon les auteurs. La plupart insistent sur le meilleur rendement diagnostique du prélèvement en utilisant une aiguille de calibre suffisant pour obtenir un fragment histologique en plus de la cytologie. Le gain apporté par ces fragments histologiques serait d'environ 20 % dans la sensibilité du diagnostic des tumeurs.
Ce gain s'obtient au prix d'un plus grand risque de pneumothorax. Le matériel qui serait actuellement le meilleur, est le système coaxial de GREENE avec une aiguille-guide à biseau d'un diamètre de 19 G et 10 cm de longueur, laissée en place permettant un seul passage pleural, puis la pratique de 3 prélèvements par aiguille coaxiale à extrémité coupante sans biseau de 22 G et 15 cm de longueur.
Par contre, l'aiguille Tru-cut est dangereuse et déconseillée par plusieurs auteurs.
Au Centre René-Huguenin nous utilisons une aiguille à ponction lombaire de 22G, limitant le risque de pneumothorax, mais suffisamment rigide pour être bien directionnelle. Cette aiguille ne rapporte pas de fragment histologique complémentaire. Pour pallier à cet inconvénient, un contrôle extemporané en salle de TDM par le médecin cytopathologiste permet de limiter le nombre des prélèvements et le risque de pneumothorax ou, au contraire, de poursuivre les prélèvements jusqu'à concurrence de 3 ou 4, afin d'assurer une bonne cellularité.
En cas de doute sur la nature infectieuse, une partie des prélèvements est envoyée en bactériologie. Parfois, nous effectuons un prélèvement complémentaire à visée histologique par aiguille SURECUT 18 G, lorsque la lésion est appuyée sur la plèvre et la paroi, sans interposition pulmonaire.
A la suite du prélèvement, la recherche de pneumothorax est effectuée par quelques coupes de scanner, puis par un cliché thoracique une heure après. Le patient est hospitalisé la nuit suivante, et un nouveau cliché thoracique est effectué au bout de 24 heures.
L'incidence de pneumothorax dans la littérature est de 14 à 60 %, et KHOURI considère qu'un taux de 25 % est acceptable. La grande majorité de ces décollements reste sans importance, avec retour spontané à la paroi. Un pneumothorax nécessitant une exsufflation survient dans 3 à 12 % des prélèvements.
Pour PERLMUTT, 98 % des décollements pleuraux sont détectés sur le cliché thoracique fait une heure après, tandis que les pneumothorax nécessitant exsufflation sont tous détectés sur le cliché 4 heures après et la plupart détectés dès la coupe TDM de contrôle. Cependant, au Centre René Huguenin, certains pneumothorax nécessitant exsufflation ne surviennent que sur le cliché thoracique après 24 heures.
Les autres complications ont peu d'implications pratiques. Les hémoptysies, 1 à 8 %, restent habituellement bénignes. Une dissémination tumorale le long du trajet de ponction reste exceptionnelle dans la littérature. Quelques cas de décès par embolie gazeuse ou pneumothorax suffocant ont été exceptionnellement signalés.
Les indications
En cas de formation pulmonaire unique, ou en cas de formations nodulaires multiples dont l'une est différente, plus volumineuse et plus irrégulière, le prélèvement transpariétal cherche à affirmer le diagnostic de malignité ou de bénignité. En cas de malignité, le prélèvement précise la lignée cellulaire, et cherche à définir le caractère primitif ou secondaire.
Dans le cas de nodules multiples métastatiques, le prélèvement peut permettre d'orienter vers un primitif d'organe encore méconnu. Ailleurs, il peut permettre si nécessaire, de confirmer l'origine métastatique depuis un primitif déjà connu.
Parfois, la ponction transpariétale peut porter sur une adénopathie médiastinale (antérieure ou sous carinaire), ou sur une adénopathie hilaire. La ponction peut également porter sur un envahissement pariétal thoracique.
Pour le diagnostic de malignité, les prélèvements thoraciques fournissent d'excellents résultats dans toutes les séries publiées avec une sensibilité de 95% pour les nodules qui sont ensuite prouvés malins (GREENE, KHOURI, STEVENS, WESTCOTT).
Le diagnostic des lésions bénignes est par contre plus difficile. L'adjonction d'un fragment tissulaire est plus souvent utile dans le diagnostic des lésions bénignes, que pour le diagnostic de malignité.
Les Hamartomes sont souvent difficiles à pénétrer du fait de leur dureté.
KHOURI obtient une réponse bénigne spécifique dans 65 % des cas : tuberculome, hamarto-chondrome, infarctus, ganglion intrapulmonaire silicotique ou asbestosique. La réponse bénigne non spécifique est représentée par des cellules inflammatoires avec plus ou moins de fibrose. Pour KHOURI, les réponses spécifiques et les réponses non spécifiques représentent 85 % des lésions bénignes. Sous couvert d'une bonne balistique prouvée, et d'un matériel autre que du poumon normal, ces résultats autorisent, selon KHOURI, une abstention chirurgicale, suivie d'une surveillance radiologique pendant 2 ans, qui doit montrer la stabilité ou la régression du nodule.
En cas de réponse cytologique "insuffisante" ou "indéterminée", il recommande un contrôle chirurgical.
Le diagnostic de lignée cellulaire est obtenu dans 75 % des cas selon GREENE, et les difficultés seraient le fait des lésions peu différenciées.
Le diagnostic de nature primitive ou secondaire d'une lésion maligne peut être difficile sur les prélèvements, surtout en cas d'adénocarcinome. Il est utile de tenir compte de l'aspect des images tomdensitométriques pour le diagnostic "primitif-secondaire"
Ce diagnostic reste indéterminé devant un nodule solitaire bien limité de petite taille (moins de 3 cm). La nature primitive devient suspectée et possible devant un nodule spiculé de petite taille, et elle devient vraisemblable en cas de nodule spiculé de plus de 3 cm. Le tableau de lésion broncho-pulmonaire primitive devient évident en cas de nodule spiculé de grande taille avec adénopathies médiastinales homolatérales, voire des métastases encéphaliques et surrénaliennes, et plus encore s'il existe un envahissement tumoral du médiastin ou de la paroi thoracique.
Cependant le contour irrégulier spiculé d'une formation peut être réalisé par une formation infectieuse ou par une métastase.
Dans les cas fréquents de cancers du sein préalablement traités, nous sommes bien habitués au Centre René-Huguenin à suspecter l'origine métastatique probable d'un nodule spiculé dans le poumon ou dans le hile pulmonaire.
En cas de nodule spiculé intra-pulmonaire, la présomption d'origine mammaire est très forte lorsqu'il siège dans la partie antérieure du poumon du côté du sein traité, en regard de la paroi thoracique antérieure, même en l'absence de récidive pleurale ou pariétale, ou en regard de la chaîne mammaire interne, même en l'absence d'adénopathie mammaire interne. Ce nodule spiculé antérieur, généralement prolongé par une opacité linéaire intersticielle irrégulière en direction du hile pulmonaire, constitue souvent le point de départ de la diffusion lymphangitique carcinomateuse du cancer du sein.
En cas de nodule spiculé dans le hile pulmonaire avec sténose bronchique, l'origine métastatique mammaire est suspectée, si existe l'image pulmonaire antérieure sus décrite associée, ou encore, si l'adénopathie médiastinale la plus volumineuse est de siège antérieur (chaîne médiastinale antéro-supérieure ou chaîne mammaire interne).
Au Centre René Huguenin, nous avons effectué plus de 900 ponctions thoraciques sous contrôle TDM depuis 1984. Nous rapporterons les résultats provisoires de la revue rétrospective en cours portant sur 150 ponctions des années 1992 à 1995.
Intérêt de la cytoponction sous scanner dans les lésions primitives
Marianne BRIFFOD
Les conditions du diagnostic cytologique sont les suivantes :
· des prélèvements cellulaires représentatifs
Le rôle du préleveur est capital et un apprentissage de la technique de prélèvement est nécessaire. La visualisation de l'aiguille dans la lésion n'est pas une condition suffisante pour un prélèvement adéquat. Une aspiration très forte n'est pas non plus une garantie de qualité. Dans toutes les formations pleines, il est indispensable d'effectuer des mouvements de rotation de l'aiguille sur son axe et éventuellement de petits mouvements de va-et-vient. L'aiguille doit être retirée dès que du matériel arrive dans l'embase afin d'éviter des phénomènes de coagulation.
· des étalements de bonne qualité, monocouches
Pour cela , il convient de déposer doucement un peu de matériel sur une ou plusieurs lames selon son abondance ; les lames doivent être rapidement étalées à l'aide d'une autre lame. Les lames seront soit séchées à l'air, soit fixées dans un mélange fixateur. Lors de l'étalement, il faut apprécier la qualité du matériel.
L'examen cytologique extemporané, effectué par le pathologiste, sur coloration rapide en 1 à 2 minutes, permet d'apprécier la cellularité du matériel, de réduire le nombre de ponctions, d'anticiper sur les difficultés diagnostiques et de se donner les moyens pour tenter de les contourner (notamment par l'immunocyto/ histochimie).
Le diagnostic cytologique définitif est effectué de manière différée sur colorations de routine.
Les carcinomes épidermoïdes sont de diagnostic cytologique facile.
Les carcinomes anaplasiques ne posent pas de problèmes sur le plan de la malignité, mais peuvent parfois poser des problèmes de diagnostic différentiel avec les lymphomes.
Les carcinomes bronchiolo-alvéolaires sont identifiables avec un peu de pratique.
Le problème majeur réside dans la distinction, pour les adénocarcinomes entre une tumeur primitive et une métastase, surtout en l'absence de cancer primitif connu et lorsque les cellules glandulaires malignes n'ont pas de caractères spécifiques d'une origine donnée. Ce problème n'est d'ailleurs pas toujours résolu par un examen histologique.
Cependant, certaines métastases sont sur le plan cytologique très évocatrices d'une origine particulière et l'examen cytologique peut alors être utile pour orienter la recherche d'un cancer primitif (ex : cancer à cellules claires a rein, adénocarcinome nécrosé a digestif colique…).
Les techniques d'appoint au diagnostic cytologique
Les techniques immunocytochimiques ou immunohistochimiques sont parfaitement applicables au matériel prélevé par cytoponctions.
Elles peuvent permettre d'effectuer différents immunomarquages pouvant aider:
- au diagnostic des cas difficiles : précision du type de tumeur, précision de la nature primitive ou secondaire ;
- à obtenir des informations d'ordre pronostique ou qui peuvent aider au choix des thérapeutiques (ex : récepteurs hormonaux dans les mé-tastases des carcinomes mammaires).
Les techniques immunocytochimiques s'appliquent sur des étalements (lames blanches) effectués et réservés lors du prélèvement. Les procédures (lames silanisées, étalements monocouches, congélation) sont importantes à respecter.
Les techniques immunohistochimiques s'appliquent sur les inclusions de cellules en mini-blocs de paraffine permettant des coupes multiples pour des réactions multiples ; pour l'opérateur, l'opération est simple et consiste en la mise en suspension dans 1 ml de formol d'une partie du matériel retiré par cytoponction. Un seul impératif : des prélèvements suffisamment cellulaires.
Si ces techniques se révèlent souvent très utiles, elles ne sont pas efficaces dans tous les cas.
BIBLIOGRAPHIE