Retour sommaire14 ème Journée du CENTRE RENE HUGUENIN Mars 2000
Pierre BALDEYROU
Institut de Pathologie Thoracique Bizet, Paris
I - INTRODUCTION
Les premiers essais d’échographie endo-bronchique datent d’une dizaine d’années avec les premiers matériels d’échographie utilisés par les gastro-entérologues ; des sondes miniaturisées ont été ensuite testées. Pour la première fois, du matériel d’échographie endo-bronchique spécifique est suffisamment abouti sur le plan technologique pour être commercialisé.
Nous rapportons les premiers essais à la clinique BIZET de cette technique développée par H. Becker à Heidelberg avec les matériels de la Société Olympus.
II - MATERIEL
Deux sondes d’échographie endo-bronchique sont utilisables.
d’une part, les sondes dites " nues " qui donnent une échographie de contact
d’autre part, des sondes d’échographies munies d’un ballonnet gonflable à l’eau.
Ce ballonnet vient en contact avec l’ensemble de la circonférence bronchique et permet d’avoir une image de toute la bronche et des tissus avoisinants.
Ces sondes sont munies d’un transducteur animé d’un mouvement rotatif par un moteur tournant à 300 tours/mn ;
La réalisation de cette échographie endo-bronchique nécessite l’utilisation d’un fibroscope bronchique avec un canal opérateur de large diamètre acceptant les sondes ; le fibroscope Olympus 1T40 est le mieux adapté à cette échographie endo-bronchique.
III - METHODE
Les sondes d’échographie endo-bronchique ont été utilisées sur 200 patients environ en utilisant préférentiellement les sondes d’échographie nues pour les lésions semi-distales et les patients examinés sous anesthésie locale. La sonde d’échographie à ballonnet a été utilisée pour les lésions des voies aériennes proximales, trachée et troncs bronchiques proximaux, le patient étant alors sous anesthésie générale sous PROPOFOL.
IV - PARTICULARITES TECHNIQUES ET DIFFICULTES
La première difficulté tient à l’anesthésie. L’habitude en France est de réaliser l’endoscopie bronchique sous anesthésie locale. Les sondes à ballonnets gonflables sont obstructives sur les voies aériennes et donnent une sensation de dyspnée intolérable sous anesthésie locale. On réserve donc ces endoscopies avec échographie et sonde à ballonnet à l’anesthésie générale sous DIPRIVAN.
La seconde difficulté tient aux mouvements respiratoires et à la toux qui diminuent la qualité des images ; l’anesthésie générale avec le broncho-scope rigide et la Jet-ventilation permet de tenir des apnées permettant une bonne acquisition d’images. Cependant la réalisation de bronchoscopies rigides avec Jet-ventilation n’est pas habituelle en France.
Les difficultés de lecture des images obtenues sont certaines, l’apprentissage en compagnie d’un radiologue est facilité si l’on n’a pas de formation d’imagerie ultra-sonore.
V - INDICATIONS
Les indications essentielles de l’examen sont l’évaluation des petites tumeurs endo-bronchiques pour essayer d’apprécier l’épaisseur et le volume de la tumeur dans la perspective d’un traitement local. Si l’on envisage une curiethérapie endobronchique, elle aidera au choix de la meilleure profondeur de prescription si l’on prescrit en fonction des caractéristiques de la tumeur ; en effet il est alors possible de mesurer au moins l’épaisseur de toute la paroi bronchique si la tumeur n’est en elle-même individualisée par l’échographie.
Les traitements proposés pour les tumeurs superficielles et micro-invasives sont multiples et leur efficacité discutée en raison de la grande hétérogénéité des lésions traitées : la possibilité de mesures précises devrait faciliter les comparaisons d’une étude à l’autre.
La seconde indication est la visualisation des extensions péri-trachéale et péri-bronchique proximales des cancers potentiellement opérables lorsqu’on discute de la réséquabilité. Une extension péri-bronchique endo-scopiquement non visible mais visible en péri-bronchique en échographie permet d’orienter une ponction ou une médiastinoscopie et de récuser éventuellement un malade potentiellement chirurgical ou au contraire de proposer le malade au chirurgien.
La 3ème grande indication est l’orientation des ponctions transbronchiques des adénopathies médiastinales et hilaires. Malheureusement, il n’existe pas encore d’aiguille à ponction trans-bronchique écho-guidée ; on réalise d’abord l’échographie et on repère à l’endo-bronchique le meilleur site de ponction.
La sonde d’échographie est alors retirée et l’aiguille est mise en place sur le site repéré. Le bénéfice par rapport à la ponction sans repérage ou avec repérage TDM et reconstructions avec endoscopie virtuelle n’est pas évident. Néanmoins le repérage est sans doute plus fiable et les mesures de distance en profondeur du ganglion sont aussi plus précises.
Becker utilise l’exploration par échographie à la sonde nue pour localiser les tumeurs distales et semi-distales et pour orienter les biopsies sans contrôle visuel ; il est difficile de savoir si l’échographie apporte plus de précision que la biopsie sous amplificateur de brillance. Elle évite au moins l’irradiation de cet amplificateur.
La visualisation des extensions des cancers oeso-trachéo-oesophagiens est d’aussi bonne qualité en échographie bronchique qu’en échographie transoesophagienne. Les explorations médiastinales, l’étude des vaisseaux pulmonaires sont encore très difficiles et en pratique non réalisables de façon fiable.
VI - COMPLICATIONS
Les complications de l’échographie sont nulles ; ce sont celles de l’endoscopie en général. L’examen est plus long d’une dizaine de minutes au maximum après un temps d’apprentissage. Les complications de la ponction transbronchique existent mais elles sont exceptionnelles : non pas tant des risques hémorragiques que des risques infectieux médiastinaux, relativement théoriques.
CONCLUSION
L’échographie endo-bronchique sera un outil très précieux pour évaluer les petites lésions tumorales endo-bronchiques et pour permettre la comparaison de l’efficacité des divers traitements que l’on propose à ces tumeurs lorsqu’elles ne sont pas opérables. Les extensions proximales sont une nouveauté également tout à fait originale et prometteuse.
Les ponctions bénéficieront d’aiguilles écho-guidées lorsqu’elles seront techniquement suffisamment miniaturisables. Les autres indications concernant le diagnostic des tumeurs plus à distance, des maladies vasculaires pulmonaires, tout cela est encore en devenir.
BIBLIOGRAPHIE