Ce patient de 71 ans, diabétique insulino-traité, a présenté en Juin 1998 un infarctus inférieur du myocarde. Une thrombolyse a été inefficace. Une coronarographie a été réalisée dont la sanction a été un traitement médical. Une aortographie a été réalisée dans le même temps qui a montré un aorte sous-rénale très irrégulière, le lit d'aval n'étant pas visualisé.
Cette opacification par Seldinger a été suivie de l'apparition d'une ischémie bilatérale distale des deux membres inférieurs, sous forme d'une coloration bleue de tous les orteils des deux pieds. La créatininémie était normale.
Un traitement anticoagulant a été institué. L'ischémie ne régressant pas, les orteils devenant de plus en plus douloureux, une mise sous héparine de faible poids moléculaire à dose curative a été institué et une nouvelle artériographie a été faite visant à montrer le lit d'aval. celui-ci en dehors d'un retard de progression du produit iodé est normal et les axes artériels sont sans aucune irrégularité, y compris à la jambe, les artères du pied n'étant pas définies.
Cette artériographie a été suivie de l'apparition d'un livedo qui intéresse les jambes, les cuisses, le thorax jusqu'aux aisselles. `
Une insuffisance rénale modérée a autorisé un scanner avec injection qui a montré des irrégularités majeures de l'aorte thoraco-abdominale avec thrombus mural.
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Parallèlement le traitement anticoagulant a été interrompu, le livedo a régressé lentement, la nécrose distale se localisant à la pulpe des orteils.
Cette observation illustre le risque d'embolie de cholestérol par cathétérisme rétrograde dans une aorte avec ulcérations athéromateuses et thrombus mural, et confirme les risques d'aggravation quand on transgresse des règles formellement établies.
- Le diagnostic d'embolie de cholestérol était le seul diagnostic initial à retenir. Certes une artériopathie diabétique distale peut se décompenser au décours d'un bas débit systémique, mais l'apparition brutale de dix orteils bleus au décours d'un cathétérisme rétrograde ilio-aortique laisse peu de place au doute, d'autant que la morphologie de l'aorte avait été définie et qu'était ainsi confirmé le risque emboligène.- Un diagnostic d'embolie de cholestérol contre indique formellement un cathétérisme rétrograde qui de nouveau détachera des embolies de cholestérol de la paroi aortique.
- Les anticoagulants sont susceptibles sur une aortopathie à potentiel emboligène de générer des embolies de cholestérol dans les artères viscérales et les membres. A fortiori, si le patient a eu la démonstration de ce risque emboligène par des embolies de cholestérol.
Chez ce patient les deux facteurs de risque majeur, cathétérisme rétrograde et anticoagulants étaient associés, et généraient une pluie d'embolie de cholestérol au niveau des memebres inférieurs, du thorax jusqu'aux aisselles . L'insuffisance rénale heureusement était modérée, et à l'arrêt des anticoagulants le livedo régressait et la gangrène se localisait à la pulpe des orteils.
