Fig.1
Un patient de 60 ans est adressé aux urgences pour des douleurs abdominales d'apparition brutale à la suite d'un repas riche.
Il s'agit d'un patient polyartériel connu suivi pour une artériopathie oblitérante des membres inférieurs responsable d'une claudication à 200 mètres. Il a également une cardiopathie ischémique qui s'est manifestée par un infarctus inférieur en 1987 sans angor résiduel, et une broncho-pneumopathie chronique obstructive.
Ses principaux facteurs de risque sont une intoxication tabagique estimée à 60 paquet/année et un diabète non insulino-dépendant traité par Sulfamides.
L'examen clinique retrouvait une douleur abdominale péri-ombilicale spontanée s'aggravant à la palpation, une fièvre à 38,8°C et des nausées. La tension artérielle et le rythme cardiaque étaient sans particularité. Les deux pouls fémoraux étaient retrouvés bien que atténués.
Le bilan biologique fait en urgence retrouvait une amylasémie à 114 UI/l.
Un scanner abdominal avec injection veineuse de produit de contraste iodé a alors été réalisé. Il a révélé un thrombus non occlusif dans l'artère mésentérique supérieure et un aspect de sténose ostiale avec dilatation post-sténotique du tronc cœliaque (Fig.1). Par ailleurs, il existait un épaississement fibreux du bord anterieur de l'orifice aortique du diaphragme (Fig.2).
|
|
Fig.1 |
|
|
Fig. 2 |
Une aorto-artériographie centrée sur les artères digestives a églement été effectuée en urgence. Elle a montré une aorte abdominale de calibre regulier, un tronc cœliaque sténosé à son origine avec une dilatation post-sténotique, typique d'une compression par un ligament arqué du diaphragme (Fig.3). L'artère mésentérique supérieure était quasi-occluse 2 cm après son origine par un thrombus s'étendant sur environ 5 cm, d'allure embolique (Fig.3). L'artère mésentérique inférieure était oppacifiée mais paraissait de petit calibre sans arcade de Riolan.
|
|
Fig.3 |
Le diagnostic retenu était celui d'une ischémie intestinale aigue d'origine embolique ( l'embol est probablement d'origine cardiaque du fait des antécédents d'infarctus) aggravée par la présence d'une compression du tronc cœliaque par un ligament arqué du diaphragme.
Le patient est alors adressé en urgence à l'hôpital Marie Lannelongue.
En per-opératoire, une échographie trans-œsophagienne a permis d'éliminer un thrombus intracardiaque résiduel. L'intervention chirurgicale en urgence a retrouvé un colon ascendant et un hémicolon transverse droit blancs avec abolition du pouls dans l'arcade paracolique. L'intestin grêle était également blanc et atone mais sans lésion nécrotique. L'artère mésentérique supérieure était le siège d'un thrombus semi-frais qui a pu être extrait pour être analysé en anatomo-pathologie. Au niveau du tronc cœliaque il existait une compression extrinsèque de l'ostium par des faisceaux fibreux provenant du bord antérieur de l'orifice aortique du diaphragme. Ce bord était également le siège d'un épaississement musculaire. Après libération totale du tronc cœliaque, celui-ci a retrouvé un calibre normal et harmonieux. En fin d'intervention l'ensemble du tube digestif a retrouvé une couleur normale et un pouls était retouvé dans l'arcade paracolique droite.
En post-opératoire, la symptomatologie a entièrement regressé. Un scanner abdominal et une artériographie de contrôle ont été effectués à 3 mois permettant de confirmer la perméabilité des axes vasculaires digestifs (Fig.4)
|
|
Fig4 |
