Retour sommaire Journée de Pathologie Thoracique 2002

COMPLICATIONS APRES ENDARTERIECTOMIE PULMONAIRE ET PRINCIPE DE LA REANIMATION.

F. PARQUIN, I. AURIANT, A. JALLOT, J.L. FOURNIER, B. LESCOT

Unité de Réanimation Pulmonaire
Centre Chirurgical Marie Lannelongue

 

L’endartériectomie pulmonaire est devenue le traitement de référence des cœurs pulmonaires chroniques post-emboliques. La mortalité et la morbidité post opératoire ont nettement diminué ces dernières années du fait d’une meilleure sélection des patients, de l’amélioration des techniques chirurgicales et de la prise en charge post opératoire. La mortalité globale est actuellement autour de 10 %.

Les complications post opératoires peuvent être séparées en deux grands groupes, certaines plus spécifiques de cette intervention dominées par les œdèmes de re-perfusion, celles communes à toute chirurgie lourde réalisée sous CEC.

I -COMPLICATIONS SPECIFIQUES

A -Les œdèmes pulmonaires de reperfusion :

C’est la complication la plus fréquente après cette intervention puisqu’elle va concerner 30 à 50% des patients opérés. Ils surviennent dans les zones désobstruées se manifestant par une hypoxie associée à des infiltrats pulmonaires localisés. On les observe surtout dans les 24 premières heures parfois jusqu’à la 72ème heure. Leur gravité est très variable :

  • - très rares, les formes fulminantes avec inondation alvéolaire hémorragique le plus souvent fatales,

    - plus fréquemment, de moindre gravité répondant aux critères d’ALI ( Acute Lung Injury)

    - parfois différés survenant en post extubation.

    •

    Ces œdèmes sont de type lésionnel, sans défaillance cardiaque gauche associée. Le LBA, quand il est pratiqué, montre une haute concentration en protéine, une prédominance de polynucléaires neutrophiles et une augmentation de certaines sélectines

    Le diagnostic différentiel en est parfois difficile avec des atélectasies, une pneumopathie nosocomiale ou un SDRA post opératoire d’autre cause (sepsis extra-respiratoire, SDRA post transfusionnel).

    Le traitement de ces œdèmes est basé sur : le maintien d’une ventilation mécanique avec PEEP et la déplétion par diurétique. Compte tenu du caractère focalisé des infiltrats, la posturation de ces patients en décubitus latéral voir décubitus ventral permet d’améliorer souvent très nettement les échanges gazeux. Par ailleurs, certains auteurs ont rapporté l’intérêt d’autres techniques telles l’utilisation de monoxyde d’azote inhalé voire l’oxygénation extra corporelle.

    Dans les cas les moins graves, survenant après extubation, la ventilation non invasive est très efficace permettant d’éviter la ré-intubation.

    Vu la fréquence et la survenue précoce de ces œdèmes des stratégies de prévention ont été développées . Les grandes lignes en sont :

  • - éviter tout hyper débit cardiaque qui augmenterait le flux dans les zones endartériectomisées par l’utilisation de vasopresseurs et de diurétiques,

    - la ventilation mécanique post opératoire avec PEEP,

    - l’administration de corticoïdes systématiques en fin de CEC,

    - sédation durant les 12 premières heures et analgésie de bonne qualité.

    •

    Ces mesures non spécifiques permettent de diminuer la sévérité des œdèmes pulmonaires sans réussir à réduire significativement leur incidence.

    En conséquence, des traitements plus ciblés ont été essayés à la phase post opératoire précoce: un anticorps anti-sélectine d’une part, du monoxyde d’azote inhalé d’autre part. Ces deux traitements randomisés contre placebo montrent des résultats similaires malheureusement décevants. L’incidence des œdèmes reste en effet la même dans les deux groupes, de même que la durée de ventilation et la durée de séjour en réanimation. Par contre, ils permettent de retarder la survenue de ces œdèmes.

     

    B -Défaillance cardiaque droite :

    Elle se rencontre surtout lorsque les résistances pulmonaires restent élevées à la phase post opératoire. La première cause en est une désobstruction insuffisante chez des patients ayant un niveau de résistance très élevé à la phase pré opératoire. L’HTAP peut-être majorée par des phénomènes possiblement spastiques vasculaires pulmonaires, transitoires, régressant en quelques jours ou être associée à un œdème pulmonaire sévère.

    Le traitement en est difficile. Il repose d’une part sur l’utilisation de vasodilatateurs pulmonaires spécifiques tels le monoxyde d’azote inhalé, d’autre part sur le renforcement de la fonction ventriculaire droite dans ses différents déterminants :

  • - bon niveau de remplissage,

    - fréquence cardiaque aux alentours de 100/min au besoin par entraînement électro-systolique,

    - bonne pression de perfusion coronaire droite en utilisant de la noradrénaline si besoin .

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    De plus, la levée de sédation doit être très progressive afin de limiter les poussées d’HTAP fréquentes lors du réveil.

     

    C -Hémoptysies :

    Nous en avons rapporté 4 cas dans la série de patients opérés au CCML. Elles surviennent plus à distance de l’intervention alors que le traitement anticoagulant a été repris à doses efficaces. Elles sont liées à l’hypervascularisation bronchique et ont été traitées par embolisation.

     

    D -Re-thromboses post opératoires :

    Elles sont très rares, survenant soit après une désobstruction incomplète ou associées à des troubles de l’hémostase complexes. Elles sont un peu plus fréquentes en cas d’obstruction unilatérale complète probablement en rapport avec des artères d’aval très grêles.

     

    II - AUTRES COMPLICATIONS

    Elles sont communes à toute chirurgie lourde sous CEC. Leur incidence, leur diagnostic et leur traitement ne présentent pas de particularités.

  • Elles sont le plus souvent multi factorielles, favorisées par une hémolyse importante per CEC, une insuffisance rénale pré-existante, ou associées à d’autres complications post opératoires (défaillance cardiaque droite ou œdème pulmonaire). Après optimisation du remplissage vasculaire, le traitement repose sur un entraînement de diurèse. En cas d’échec l’hémodiafiltration veino-veineuse continue est la technique la plus efficace et la mieux tolérée.
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  • Les médiastinites sont rares mais potentiellement très graves. Elles doivent être dépistées précocement par la mise en culture systématique de tous les drains et la surveillance très attentive de la cicatrice opératoire et de la solidité du sternum. Un scanner devra être pratiqué au moindre doute. Elles nécessitent une reprise opératoire et une antibiothérapie prolongée.

    Les pneumopathies surviennent surtout chez les patients ventilés pour œdèmes pulmonaires. Elles doivent être traitées par une antibiothérapie précoce et adaptée. Elles allongent la durée de ventilation mécanique.

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  • Il s’agit essentiellement de délires post opératoires probablement en rapport avec l’arrêt circulatoire. Le raccourcissement des durées d’arrêt circulatoire, la re-circulation entre l’endartériectomie droite et gauche ont permis de diminuer la fréquence et l’intensité de ces épisodes délirants. Sous neuroleptiques, l’évolution est constamment favorable.
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  • Elles sont fréquentes, transitoires, liées à la CEC et à une possible consommation plaquettaire dans le lit opératoire. En cas de thrombopénie profonde ou persistante, il faut évoquer une TIH qui nécessitera alors l’administration d’hirudine ou d’héparanoïdes de synthèse.
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    III -CONCLUSION

    L’endartériectomie pulmonaire reste une intervention complexe. Les suites post opératoires sont dominées par le risque d’œdème pulmonaire. La stratégie post opératoire est centrée sur la prévention de cette complication. Faisant suite à une bonne désobstruction, cette stratégie permet l’extubation des patients autour de la 24ème heure, le sevrage des inotropes en 72 heures et la sortie de réanimation à J4 J5.