SERVICE DE CHIRURGIE THORACIQUE, VASCULAIRE ET TRANSPLANTATION
CARDIOPULMONAIRE
CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE
A la fin des années 70 l'introduction dans la pratique thérapeutique de la ciclosporine bouleversait l'univers de la transplantation. Cette substance en perturbant la sécrétion d'interleukine 2 via une inhibition de l'activation de la calcineurine offrait enfin aux praticiens un contrôle efficace des mécanismes immunitaires et permettait enfin l'entrée de la transplantation d'organe sinon dans la routine, du moins dans la pratique courante.
Malheureusement, quelques années plus tard, les premiers obstacles apparaissaient : toxicité au long cours de la ciclosporine et immunosuppression imparfaite aboutissant ce qu'il est convenu d'appeler le rejet chronique, affection frappant entre 40 et 50% des greffons. L'arsenal thérapeutique devait donc et a été élargi.
Cette présentation se focalisera sur 3 molécules actuellement commercialisées ou en passe de l'être.
1)Le tacrolimus (Prograf) : Il agit, comme la ciclosporine mais par un mécanisme différent, en inhibant la calcineurine et donc la sécrétion d'IL2. Utilisé d'abord avec succès en rescousse dans les rejets réfractaires il a ensuite prouvé son efficacité comme immunosuppresseur de fond à tel point qu'il représente la première ligne thérapeutique pour les transplanteurs hépatiques. Il présente néanmoins une toxicité rénale équivalente à celle de la ciclosporine et provoque des diabètes.
2)Le mycophénolate mofétyl (Cellcept) : Inhibiteur de la voie " de novo " de la synthèse des bases puriques (voie exclusive dans les lymphocytes) il déprime la prolifération lymphocytaire Il2 induite. Il se compare avantageusement à l'historique azathioprine qu'il a maintenant évincé ; par ailleurs sa toxicité est modeste et se résume en des troubles digestifs (diarrhée).
3)La Rapamycine (Sirolimus) :Antibiotique de la famille des macrolides il agit aussi en inhibant la prolifération lymphocytaire. Son mécanisme d'action est particulier : une fopis lié à sa cible intracellulaire il inhibe la protéine TOR et perturbe le passage de la phase G1 en phase S du cycle cellulaire. Toutefois sa pharmacocinétique rend difficile la mise au point d'une forme orale, difficulté qui semble avoir été résolue par l'adjonction d'un radical hydroxyethyl (Certican).