MÉDIASTINITES FIBREUSES

ÉTIOLOGIES-ANATOMOPATHOLOGIE

I - DÉFINITION.

Les médiastinites fibreuses correspondent au développement souvent très lent au niveau du tissu conjonctif médiastinal d'une fibrose collagène aboutissant à la compression puis l'envahissement des organes médiastinaux. Ce processus est rare, touche les deux sexes à tous âges. Il peut être multi-focal et associé à une fibrose extra-médiastinale : fibrose rétro-péritonéale - cholangite sclérosante - thyroïdite de Riedel - pseudo-tumeur inflammatoire orbitale - granulome hyalinisant du poumon.

II - ASPECTS MACROSCOPIQUES.

Les médiastinites fibreuses sont asymptomatiques dans 40% des cas. Sinon, elles sont révélées par des signes cliniques variables en fonction des organes touchés et pouvant traduire un syndrome cave supérieur, une hypertension artérielle pulmonaire, une insuffisance respiratoire … En effet, tous les organes médiastinaux peuvent être atteints, la veine cave supérieure principalement [60% des cas], et les différentes lésions se retrouvent au niveau des prélèvements anatomo-pathologiques :

1 - le prélèvement biopsique obtenu par ponction sous scanner, ou la biopsie chirurgicale faite par thoracotomie ou sternotomie, présente un aspect dense et fibreux.

2 - la pièce opératoire, en cas d'exérèse possible, est de taille variable, pouvant dépasser la dizaine de centimètres. Elle est constituée d'un tissu scléreux plus ou moins dur à la coupe, ne comportant pas de zone hémorragique ou nécrotique, mais pouvant inclure de la graisse, des ganglions, des calcifications. Elle est circonscrite ou à contours irréguliers. Elle comprime ou envahit des organes médiastinaux.

3 - dans les formes létales, les constatations nécropsiques correspondent à un espace médiastinal de volume normal ou bien élargi et asymétrique. Il existe soit une fibrose médiastinale diffuse soit une masse lobulée fibreuse, parfois d'aspect pseudo-tumoral, et pouvant contenir des calcifications. Cette masse se situe en général dans le médiastin supérieur, surtout antérieur et moyen, prédominant à droite, adhérant aux structures médiastinales, les envahissant ou les effaçant plus ou moins. Selon les cas, les atteintes des organes médiastinaux sont variables :

- rétrécissement régulier ou sténose de la veine cave supérieure, avec dilatation de la veine azygos et circulation collatérale.

- compression extrinsèque de l'arbre trachéo-bronchique, qui est rétréci mais ne renferme aucun processus tumoral endobronchique ; zones d'atélectasie pulmonaire par troubles de ventilation.

- compression ou sténose des artères et des veines pulmonaires ; infarctus pulmonaires périphériques ; zones pulmonaires densifiées par des infiltrats interstitiels dus à une stase lymphatique ou une fibrose.

- refoulement de l'œsophage, ou sténose œsophagienne par compression extrinsèque avec dilatation en amont ; parfois diverticules de traction ; varices œsophagiennes de la partie supérieure de l'œsophage en cas de syndrome de la veine cave supérieure.

- englobement et destruction plus ou moins importante des ganglions médiastinaux, du thymus, des nerfs.

- épaississement du péricarde.

III - LÉSIONS MICROSCOPIQUES.

La médiastinite fibreuse comme l'indique son nom, est constituée d'une fibrose collagène revêtant différents aspects, avec des formes de passage d'une zone à l'autre, traduisant sans doute différentes phases d'un même processus. Il peut s'y associer des calcifications, des ossifications, des atteintes ganglionnaires, mais pas de nécrose ni d'anomalie vasculaire.

Trois images histologiques peuvent être observées :

1 - un tissu œdémateux fibro-myxoïde aux nombreuses cellules fusiformes, s'accompagnant de polynucléaires éosinophiles, de mastocytes, de lymphocytes et de plasmocytes. Il peut exister quelques zones fasciculées et quelques mitoses, mais il n'y a pas d'atypie. Les cellules fusiformes expriment l'actine et correspondent à des cellules myofibroblastiques. Elles n'expriment ni la kératine, ni la protéine S 100, ni les récepteurs hormonaux. Les lymphocytes sont de phénotype T [CD3+] et B [CD20+]. Il n'y a pas de monoclonalité Kappa ni Lambda. Le tissu fibreux adhère aux structures médiastinales.

2 - un tissu collagène hyalinisé en épaisses bandes disposées en tous sens avec peu de fibres élastiques et envahissant les structures médiastinales. Il existe quelques foyers de cellules fusiformes qui n'expriment pas l'actine [fibroblastes] et s'associent à des lymphocytes et des plasmocytes. Il n'y a pas d'éosinophiles.

3 - un tissu collagène dense acellulaire, parfois en bandes parallèles avec quelques follicules lymphoïdes dispersés et parfois des calcifications. Cette fibrose efface plus ou moins les structures préexistantes, tels des ganglions ou le thymus.

Aux vues de cette fibrose invasive, il convient de rechercher à de nombreux niveaux une étiologie infectieuse par des colorations spéciales [Ziehl - Grocott - Gram - Gram-Weigert - P.A.S. - …], de faire des prélèvements bactériologiques et d'éliminer une cause tumorale, voire à l'aide de marqueurs immunohistochimiques.

IV - ÉTIOLOGIES.

La plupart des médiastinites fibreuses sont considérées comme idiopathiques, d'étiologie et de pathogénie inconnues.

Dans de rares cas, une étiologie peut être mise en évidence :

1° - Infections chroniques :

a - Mycoses : Histoplasmose [principalement aux U.S.A.] - cryptococcose, blastomycose, coccidioïdomycose, aspergillose, mucormycose.

b - Tuberculose - mycobactérioses.

c - Infections bactériennes : nocardia - actinomycose.

2° - Maladies auto-immunes : Arthrite rhumatoïde, lupus érythémateux …

Dans ces cas, la médiastinite fibreuse est souvent associée à des fibroses extra-thoraciques.

3° - Sarcoïdose.

4° - Silicose.

5° - Traumatismes hémorragiques.

6° - Radiothérapie.

7° - Médicaments : méthysergide.

V - DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL.

1° - Tumeurs : Qu'elles soient à cellules fusiformes, ou bien qu'elles aient un stroma collagène abondant :

- Hodgkin scléro-nodulaire, lymphome malin à grandes cellules avec sclérose, dont les plages cellulaires sont réduites et dispersées dans la fibrose.

- Mésothéliome malin desmoplastique : il comporte des zones fibreuses et des zones cellulaires abruptes, ses cellules tumorales expriment la kératine et l'EMA.

- Thymome, dont les cellules épithéliales expriment la kératine.

- Carcinomes à cellules fusiformes.

- Sarcomes, dont l'histiocytofibrome malin de type inflammatoire.

2° - Tumeur myofibroblastique inflammatoire : elle est la plus difficile à distinguer de la médiastinite fibreuse, mais comporte un plus grand nombre de cellules inflammatoires.

3° - Pseudo-tumeur fibreuse calcifiante : chez le jeune et de bon pronostic, elle est faite d'un collagène hyalinisé abondant avec des calcifications sous forme de psamommes et des lymphoplasmocytes ; elle correspondrait à une forme de pseudo-tumeur inflammatoire évoluée.

4° - Tumeur fibreuse solitaire du médiastin : elle présente une vascularisation de type hémangiopéricytaire et ses cellules fusiformes expriment le CD 34.

5° - Fibromatose [tumeur desmoïde] : elle est plus cellulaire et plus vasculaire que la médiastinite fibreuse. Il n'y a pas d'infiltrat inflammatoire important.

6° - Amylose.

VI - PATHOGÉNIE.

Différentes explications ont été proposées au processus de la médiastinite fibreuse :

- Rupture traumatique avec effraction capsulaire de ganglions médiastinaux granulomateux.

- Stase lymphatique et veineuse.

- Phénomène dys-immunitaire par hypersensibilité à un antigène [histoplasmes] et extension des réactions inflammatoires.

- La thèse proposée la plus récente est celle d'un processus de guérison atypique aboutissant à des lésions fibro-inflammatoires exagérées tels les chéloïdes au niveau de la peau. Il s'agirait alors de défauts de synthèse et de dégradation du collagène plus que d'un défaut immunitaire.

VII - CONCLUSION.

Lorsqu'un diagnostic de médiastinite fibreuse est avancé aux vues des données cliniques et radiologiques, le rôle de l'anatomopathologiste, avant de confirmer la notion de médiastinite idiopathique, est de chercher minutieusement une cause infectieuse et d'éliminer avant tout un processus tumoral.

Flieder DB, Suster S., Moran C.A.

Idiopathic Fibroinflammatory (Fibrosing/Sclerosing) Lesions of the Mediastinum : A study of 30 Cases with Emphasis on Morphologic Heterogeneity.
Mod. Pathol. 1999 Mar ; 12(3) : 257-64

Dehner LP., Coffin CM

Idiopathic Fibrosclerotic Disorders and Other Inflammatory Pseudotumors.
Semin Diagn Pathol. 1998 May ; 15(2) ; 161-73

Mole TM, Glover J, Sheppard MN

Sclerosing mediastinitis : a report on 18 cases
Thorax 1995 Mar, 50 (3) : 280-3

Crotty TB, Colby TV, Gay PC, Pisani RJ

Desmoplastic malignant mesothelioma masquerading as sclerosing mediastinitis : A diagnostic dilemma.
Hum. Pathol. 1992 Jan ; 23 (1) : 79-82

Dunn EJ, Ulicny KS, Wright CB, Gottesman L

Surgical Implications of Sclerosing Mediastinitis. A Report of Six Cases and Review of the Literature.
Chest 1990 Feb ; 97 (2) : 338-46

Dechambre S, Dorzee J, Fastrez J, Hanzen C, Van Houtte P, d'Odémont JP

Bronchial stenosis and sclerosing mediastinitis : An uncommon complication of external thoracic radiotherapy.
Eur. Resp. J 1998 ; 11 : 1188-1190

Lagerstrom CF, Mitchell HG, Graham BS, Hammon JW

Chronic Fibrosing Mediastinitis and Superior Vena Caval Obstruction From Blastomycosis
Ann. Thorac Surg 1992 ; 54 : 764-5