SERVICE DE MEDECINE NUCLEAIRE - CENTRE CHIRURGICAL MARIE LANNELONGUE*
CAC RENE HUGUENIN - ST CLOUD**
La tomographie par émission de positon (TEP) au 18-Fluorodéoxyglucose (FDG) est une technique scintigraphique permettant l'étude de la glycolyse, très augmentée au sein des lésions malignes. Depuis 15 ans environ, la littérature souligne l'intérêt fondamental de la TEP au FDG dans la prise en charge des patients porteurs de cancers bronchopulmonaire non à petites cellules. Dans le cadre du bilan d'extension médiastinal du CBPNPC, de nombreuses études montrent que les ganglions médiastinaux de nature maligne sont détectés avec précision par la TEP-FDG, avec une exactitude diagnostique supérieure à celle de la TDM. Ces études sont constituées de série homogènes de patients ayant un CBPNPC prouvé, candidats à la chirurgie et présentant une extension ganglionnaire inférieure ou égale à N2. Dans les études les plus récentes, la sensibilité moyenne de la TEP-FDG pour l'extension ganglionnaire est proche de celle rapportée par la médiatinoscopie. Par ailleurs, il existe un avantage statistiquement significatif de la TEP-FDG sur la TDM en terme d'exactitude diagnostique dans ce bilan d'extension médiastinal. Les performances de la TEP sont en effet supérieures à celles de la TDM, méthode de référence actuellement, tant en sensibilité, respectivement de 71% à 93% et 20 à 79% qu'en spécificité, respectivement de 85% à 100% et 63% à 98%.
Les performances de la technique sont d'ailleurs maintenues pour les ganglions infra-centimétriques.
Les limites de l'examen restent l'impossibilité d'une part de détecter les micro-métastases au sein de ganglions normaux : minimal N2 de découverte chirurgicale et d'autre part, la présence d'une fixation significative du FDG au sein des ganglions inflammatoires avec au premier plan la sarcoïdose et l'anthracose.
La valeur prédictive négative de la TEP-FDG est élevée : de 87 à 97%. L'absence de fixation médiastinale significative du FDG, quelle que soit la taille des ganglions en TDM, permet d'éviter une médiastinoscopie préopératoire et de proposer d'emblée une chirurgie curatrice.
Cette attitude proposée par de nombreux auteurs a pour conséquence une réduction importante du nombre de médiastinoscopies préopératoires et donc du coût de prise en charge. En revanche, le risque de " faux positif " inflammatoires impose une vérification histologique préopératoire, afin de ne pas méconnaître une telle origine et de ne pas soustraire par erreur le patient à un traitement curatif.
L'examen TEP au 18-FDG induit des modifications de stratégies thérapeutiques chez 40 à 50% des patients selon les études récentes.
L'examen TEP-FDG reste un examen cher, pratiqué aujourd'hui dans quelques centres équipés. L'indice des besoins fixé désormais à 1 appareil pour 1 million d'habitants sur l'ensemble du territoire national verra dons l'implantation au total de 60 appareils pour la France entière, 34 autorisations sont déjà accordées. L'autorisation permettant l'implantation de ces appareils ne sera accordée qu'aux établissements, disposant d'un service de médecine nucléaire, ayant une activité importante de traitement des affections cancéreuses et participant à un réseau de soins pluridisciplinaire.