Les tumeurs nerveuses représentent 15 à 35% des tumeurs médiastinales.et 75% des tumeurs du médiastin postérieur. Ces tumeurs ont des caractéristiques et des fréquences relatives particulières dans cette localisation médiastinale. On peut les diviser en trois groupes d'importance décroissante (Tableau 1). Schématiquement, les tumeurs des gaines nerveuses sont des tumeurs de l’adulte et les tumeurs des cellules nerveuses sont des tumeurs de l’enfant. De plus, les tumeurs de l’adulte sont presque toujours bénignes alors que les tumeurs de l’enfant sont assez souvent malignes. Par ailleurs, les méningocèles sont des pseudotumeurs nerveuses du médiastin postérieur pouvant survenir au cours de la maladie de von Recklinghausen.

TUMEURS	DES GAINES NERVEUSES	DES CELLULES NERVEUSES	DES PARAGANGLIONS
SOUS-TYPES	Schwannome Neurofibrome Schwannome malin	Ganglioneurome Ganglioneuroblastome Neuroblastome	Paragangliome non sécrétant Phéochromocytome
Médiastin postérieur	Racines médullaires et chaînes sympathiques	Chaînes sympathiques et ganglions des racines médullaires	Chaînes sympathiques
Médiastin antérieur & moyen	Nerfs phréniques et pneumogastriques		"corpuscule aortique"

Tableau 1: Classification et origine des tumeurs nerveuses du médiastin.

LES TUMEURS DES GAINES NERVEUSES

Ces tumeurs sont constituées par la prolifération des éléments cellulaires des gaines des nerfs périphériques : cellules de Schwann, cellules périneuriales et fibroblastes. Elles se différencient des névromes qui sont des proliférations réactionnelles et non néoplasiques. Dans le médiastin, on observe par ordre de fréquence décroissante des schwannomes, des neurofibromes et des schwannomes malins. Le schwannome mélanotique est la seule tumeur rare qui mérite d’être décrite. Les autres tumeurs des gaines nerveuses que sont les neurothécomes, les périneuriomes et les tumeurs à cellules granuleuses n’ont qu’un intérêt anecdotique dans cette localisation médiastinale.

Les principales différences macroscopiques, histologiques et cytologiques entre les deux principales tumeurs, que sont le schwannome et le neurofibrome, sont indiquées dans le tableau 2.

SCHWANNOME	NEUROFIBROME
Nodule encapsulé avec nerf en périphérie dans la capsule	Elargissement fusiforme ou plexiforme d’un nerf ou d’un plexus
Aspect biphasique Antoni A et B, palissades, nodules de Verocay et remaniements dégénératifs	Fond myxoïde abondant, avec bandes de collagène en " carottes râpées " et mastocytes
Cellules de Schwann 2 à 3 fois plus grosses que dans le neurofibrome	Cellules de Schwann, cellules de type périneurial, fibroblastes et axones

Tableau 2: Caractères macroscopiques, histologiques et cytologiques, distinctifs des schwannomes et des neurofibromes du médiastin.

Schwannome

Cette tumeur est aussi parfois appelée neurinome ou neurilemnome. En dehors de la rare forme mélanotique, il s’agit toujours d’une tumeur bénigne. La lésion survient à tout âge, généralement entre 30 et 60 ans, sans prédominance de sexe. Il s'agit principalement d’une tumeur du médiastin postérieur, développée dans la gouttière costo-vertébrale à partir des racines nerveuses. Une extension dans le trou de conjugaison avec composante intra rachidienne s’observe dans un quart des cas environ. Une érosion régulière de l'os adjacent ou l'élargissement d'un trou de conjugaison sont très évocateurs du diagnostic. Les atteintes du nerf phrénique, souvent cervico-médiastinale antérieure, et du nerf pneumogastrique, dans le médiastin moyen et souvent à gauche, sont plus rares.

Macroscopie: Il s'agit d'un nodule encapsulé. Le nerf d'origine est refoulé en périphérie dans la capsule ce qui peut permettre de l'épargner, s’il s’agit d’un nerf fonctionnellement important (phrénique). Les lésions développées à cheval sur le trou de conjugaison ont une forme en sablier. Comme dans d'autres localisations profondes, la lésion est souvent volumineuse et peut présenter des remaniements dégénératifs: surcharge lipidique donnant une couleur jaune, kystisation, hémorragie, calcification. On parle alors de schwannome ancien ou vieilli.

Histologie: Dans la forme typique, la prolifération des cellules de Schwann fusiformes comporte une alternance de zones cellulaires (dites Antoni A) et de zones œdémateuses (dites Antoni B). Dans les zones cellulaires, les organisations cellulaires nodulaires avec alignements palissadiques des noyaux réalisent les caractéristiques nodules de Verocay.

Les remaniements dégénératifs des schwannomes anciens peuvent poser des problèmes diagnostiques. Des atypies cytonucléaires, parfois impressionnantes et d'origine dystrophique, ainsi que des foyers de nécrose ne doivent pas faire évoquer une malignité. Dans certaines formes kystiques, les foyers tumoraux résiduels permettant le diagnostic peuvent être difficiles à mettre en évidence.

Le schwannome cellulaire est caractérisé par l'absence de zone de type Antoni B, l'absence de nodule de Verocay et par des remaniements dégénératifs rares. Les critères morphologiques permettant de le différencier d'un schwannome malin sont: le caractère encapsulé, l’absence ou la discrétion de la nécrose ainsi que des mitoses généralement peu nombreuses.

Immunohistochimie: Toutes les formes de schwannomes expriment de façon constante, intense et diffuse la protéine S100. Ceci permet pratiquement d’éliminer toutes les autres tumeurs fusocellulaires conjonctives. La moitié des schwannomes exprime aussi la GFAP (protéine gliale fibrillaire acide).

Schwannome mélanotique

Cette tumeur très rare a souvent une localisation para vertébrale et en particulier thoracique. Il s’agit d’un nodule de couleur noire qui n’est que partiellement encapsulée. La lésion est cellulaire avec des cellules fusiformes ou épithélioïdes ayant un cytoplasme chargé de mélanine. Lorsqu’il existe des calcosphérites, on parle de schwannome mélanotique psammomateux. La lésion, en particulier dans la forme psammomateuse, peut être associée au complexe de Carney. Ce complexe, autosomique dominant, associe, outre ces schwannomes, une pigmentation lentigineuse, des myxomes, des troubles endocriniens et des nævus bleus. Environ 10% des schwannomes mélanotiques ont par une évolution maligne mais il n’y a pas de critère histologique de malignité bien défini. Le diagnostic différentiel comporte les schwannomes contenant du pigment non mélanique: (hémosidérine ou lipofushine) et le mélanome métastatique. Ce schwannome est protéine S100 positif mais également HMB45 positif.

Neurofibrome

Les neurofibromes apparaissent habituellement entre 20 et 30 ans ou plus tôt en cas de neurofibromatose. Les localisations profondes et en particulier médiastinales sont beaucoup moins communes que les atteintes cutanées ou sous-cutanées. Les régions médiastinales intéressées sont les mêmes que pour les schwannomes.

Macroscopie : Les neurofibromes médiastinaux sont des lésions développées à l’intérieur de gros troncs nerveux. Ils n’ont pas le caractère diffus des neurofibromes cutanés. Le nerf d’origine peut être observé à leurs extrémités et l’exérèse complète implique toujours le sacrifice de ce nerf. Les neurofibromes ont un aspect blanc gris homogène et ne présentent pas les caractères dégénératifs fréquents dans les schwannomes. Les lésions sont localisées ou plexiformes, uniques ou multiples. Les lésions multiples peuvent être associées à la neurofibromatose de Recklinghausen. Les lésions plexiformes, qui sont plus rares, y sont pratiquement toujours associées et présentent un risque de dégénérescence sarcomateuse dans 5% des cas.

Histologie : Les neurofibromes sont principalement constitués par la prolifération de cellules de Schwann dont le noyau est de façon caractéristique sombre et ondulé. Ces cellules sont disposées dans un fond œdémateux et myxoïde comportant des fibroblastes et des faisceaux de collagène ayant typiquement un aspect dit "en carottes râpées".

Le fond myxoïde est d’abondance variable selon les tumeurs et généralement modérée. La forme cellulaire peut ressembler à un schwannome. La forme myxoïde peut simuler un myxome.

La possible présence d’irrégularités cytonucléaires dans certains neurofibromes au cours de la maladie de von Recklinghausen ne doit pas faire évoquer une transformation maligne s’il n’y a pas d’augmentation de l’activité mitotique.

Accessoirement, on décrit des neurofibromes paciniens (avec des structures rappelant des corpuscules tactiles), pigmentés, épithélioïdes, ou glandulaires.

Immunohistochimie : La protéine S100 est moins fortement exprimée que dans les schwannomes. La présence d’axones au sein de la prolifération peut être mise en évidence par des anticorps anti-neurofilaments.

Schwannome malin

Cette tumeur rare est aussi parfois appelée tumeur maligne des gaines nerveuses, sarcome neurogène ou neurofibrosarcome. Elle peut survenir de façon isolée, mais est souvent associée à la maladie de von Recklinghausen. Il s’agit parfois d’un sarcome post-radique. L’origine à partir d’un tronc nerveux peut être évocatrice du diagnostic.

L’aspect histologique est habituellement celui d’un sarcome indifférencié à cellules fusiformes ressemblant à un fibrosarcome. Le caractère ondulé des noyaux peut être évocateur de la différenciation schwannienne. Des formes épithélioïdes, mélanotiques, glandulaires ou avec différenciation rhabdomyoblastiques ou chondroïdes sont décrites.

L’immunohistochimie est souvent peu contributive. Les cellules tumorales n’expriment la protéine S100 que dans la moitié environ des cas et il existe des marquages aberrants, en particulier avec les anticorps anti-cytokératine.

TUMEURS DES CELLULES NERVEUSES

Ganglioneurome

Il s’agit d’une tumeur bénigne de l’adolescent ou de l’adulte jeune, ayant une légère prédominance féminine. Le médiastin représente la plus fréquente localisation de cette tumeur qui naît des ganglions sympathiques ou exceptionnellement des ganglions des racines médullaires. Elle survient habituellement de novo. Elle peut aussi, mais beaucoup moins fréquemment que dans les localisations sous-diaphragmatiques, résulter de la maturation d’un neuroblastome. Ceci explique les rares localisations ganglionnaires lymphatiques. Les ganglioneuromes viscéraux naîtraient des ganglions parasympathiques. De rares ganglioneuromes sont sécrétants avec en particulier sécrétion de VIP (polypeptide intestinal vasoactif) entraînant une diarrhée. Une faible augmentation des métabolites urinaires des catécholamines est possible dans des grosses tumeurs même en l’absence de composante neuroblastomateuse.

Macroscopie : Les ganglioneuromes sont des tumeurs ovoïdes, pouvant être très volumineuses et pouvant contenir des petites calcifications. Ces tumeurs sont limitées par une fine pseudo-capsule qui est parfois incomplète avec adhérences aux tissus adjacents.

Histologie : L’aspect est celui de cellules ganglionnaires disposées dans un fond neurofibromateux. Les cellules ganglionnaires sont matures, avec un cytoplasme étendu et un ou deux noyaux arrondis et vésiculeux. Elles sont isolées ou groupées et sont généralement entourées de cellules satellites. Le fond neurofibromateux comporte, mêlés à du collagène et à de la substance myxoïde, des cellules de Schwann et des axones. Des petits infiltrats lymphoïdes sont assez fréquents. Enfin, il convient de toujours éliminer une éventuelle composante neuroblastomateuse qui conduirait au diagnostic de ganglioneuroblastome.

Neuroblastome et ganglioneuroblastome

Ces tumeurs sont rares mais représentent cependant 10% des tumeurs malignes de l’enfant. Environ 25% des cas sont congénitaux et 90% sont diagnostiqués avant 5 ans. La survenue chez l’adulte est exceptionnelle. La localisation médiastinale est moins fréquente que les localisations surrénaliennes et rétropéritonéales. Les métastases initiales ganglionnaires, osseuses, hépatiques ou cutanées sont fréquentes. De rares cas, en particulier chez des sujets très jeunes sont susceptibles de régresser ou de maturer spontanément. La maturation se fait vers le stade de ganglioneurome bénin.

Macroscopie : Il s’agit d’une masse lobulée associée à une chaîne sympathique. Cette masse, possiblement hémorragique, est d’autant plus molle que la tumeur est indifférenciée. Elle est limitée par une fine capsule fibreuse facilement rompue. Des calcifications sont possibles. Les cas développés dans un trou de conjugaison vertébral ont une forme en sablier et pourraient naître des ganglions nerveux des racines médullaires.

Histologie : Les neuroblastomes sont plus ou moins bien différenciés, les mieux différenciés étant de meilleur pronostic. Dans la forme indifférenciée, l’aspect est celui de plages denses de petites cellules rondes avec un cytoplasme à peine visible, un noyau hyperchromatique et de nombreuses mitoses.

Les premiers signes de différenciation correspondent à des arrangements nodulaires et à l’apparition de prolongements cellulaires (neurites) avec formation de rosettes. La différenciation se traduit ensuite par des noyaux à la chromatine plus claire, des cytoplasmes éosinophiles et des binucléations. L’apparition d’un stroma avec des cellules de Schwann accompagne cette maturation.

Lorsque les zones matures, ressemblant à un ganglioneurome, représentent plus de 50% de la tumeur, on parle de ganglioneuroblastome. Les zones ganglioneuromateuses et les zones indifférenciées sont associées de façon variée: nettement séparées ou intimement mélangées. Dans ce dernier cas, qui traduit une maturation, le pronostic serait meilleur.

Immunohistochimie : Les cellules tumorales expriment les marqueurs neuro-endocrines (NSE, chromogranine, synaptophysine, NCAM) et, dans les formes différenciés, le fond de cellules de Schwann exprime la protéine S100. Cette étude est souvent très utile pour éliminer une autre des tumeurs malignes à cellules rondes de l’enfant: lymphome lymphoblastique, rhabdomyosarcome ou sarcome d’Ewing.

PARAGANGLIOME ET PHÉOCHROMOCYTOME

On parle de phéochromocytome extrasurrénalien ou de paragangliome fonctionnel en cas de sécrétion de catécholamines. Certains cas surviennent dans le cadre d’une néoplasie endocrinienne multiple st/ou ont un caractère familial. Un patient peut présenter plusieurs lésions synchrones ou successives. Une métastase est donc définie par l’atteinte d’un site où il n’y a normalement pas de paraganglion. L’association avec un léiomyosarcome épithélioïde gastrique et des chondromes pulmonaires constitue l’exceptionnelle triade de Carney.

Les paragangliomes du médiastin antérieur et moyen d’une part et du médiastin postérieur d’autre part sont comparables respectivement aux paragangliomes de la tête et du cou et aux paragangliomes rétro péritonéaux, histologiquement et fonctionnellement (Tableau 3).

Macroscopie : La tumeur, de 2 à 10 cm, richement vascularisée, est limitée par une fine capsule fibreuse souvent incomplète. Des structures adjacentes peuvent être envahies.

Histologie : Les cellules tumorales se groupent de façon caractéristique en petits nodules ou îlots arrondis. Une organisation trabéculaire comparable à celle des phéochromocytomes surrénaliens peut aussi être observée dans les cas médiastinaux postérieurs. Les cellules tumorales sont polyédriques ou rarement allongées. Leur cytoplasme est peu coloré ou parfois granuleux ou éosinophile. Leur noyau est rond avec une chromatine mottée. Des atypies cytonucléaires souvent discrètes sont possibles. Les mitoses et les remaniements nécrotiques sont rares. Le stroma est grêle et riche en vaisseaux capillaires à paroi fine, parfois ectasiques. Il peut y avoir d’importants remaniements fibrohyalins. Hormis les envahissements macroscopiques, des infiltrations capsulaires sont fréquentes et des invasions vasculaires sont possibles.

Immunohistochimie : Les cellules tumorales expriment les marqueurs neuroendocrines. Elles n’expriment pas les cytokératines ce qui peut aider à éliminer une tumeur carcinoïde. La présence de cellules sustentaculaires, qui sont des cellules allongées entourant les îlots de cellules tumorales et qui sont mal vues en histologie standard, peut être mise en évidence par des anticorps anti-protéine S100. Cette présence serait un élément de bon pronostic et par ailleurs le seul critère histopronostique.

MÉDIASTIN	ANTÉRIEUR ET MOYEN	POSTÉRIEUR
Fréquence	Rare	Très rare
Âge et sexe	> 40 ans H = F	Moyenne = 30 ans H = F
Hypertension	< 10%	1/3
Malignité	Invasion locale : 50% Métastases : 20%	Invasion locale : 10 % Métastases : 10%

Tableau 3: Caractères des paragangliomes en fonction de leur localisation dans le médiastin.

Bibliographie

Levasseur P, de Montpréville V, Regnard JF: Tumeurs nerveuses du médiastin. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-047-D-20, 1997, 8 p.

de Montpréville V: Tumeurs à cellules fusiformes du médiastin. Bulletin de la Division Française de l'Académie Internationale de Pathologie. 2002; 36: 27-32.