- Le syndrome cave supérieur se manifeste par le classique œdème bilatéral en pèlerine. Le risque majeur est l'apparition d'un œdème cérébral. Les hémi syndromes caves sont généralement moins préoccupants et, en règle, régressifs sous traitement médical sauf chez l'hémodialysé sur une fistule brachiale.
- Il est secondaire à une obstruction mécanique du système cave supérieur.
-L'attitude thérapeutique dépend de l'étiologie :
Schématiquement :
- sténose des gros troncs veineux souvent iatrogène (cathéters centraux, sonde de pacemaker…), ou post chirurgicale (anastomose).
- tumeur primitive de la veine cave (leiomyome, angiosarcome) rare.
- compression extrinsèque (tumeur bénigne du médiastin, médiastinite chronique qu'elle qu'en soit l'étiologie et fibrose post radique)
- compression et envahissement : pathologie médiastino pulmonaire maligne (lymphome, hématosarcome), plus rarement cancer bronchique et tumeur solide du médiastin, (thymome invasif, carcinome….)
- La place de la radiologie interventionnelle se limite en pratique à :
- dilatation des sténoses veineuses
- traitement palliatif des envahissements/compressions tumorales inopérables ou récidivants.
- Les médiastinites ne représentent pas une bonne indication car :: ne donne pas l'étiologie
: ne donne pas de bon résultat (sténose trop dure, récidive précoce)
: ne règle pas l'atteinte compressive des autres structures médiastinales.
- Une exploration pré dilatation doit toujours comporter une phlébo cavographie
- Le geste de dilatation après recanalisation ne présente pas de particularité. A noter :
- qu'il est nécessaire en règle de mettre un stent pour éviter le recoil
- qu'il est licite de négliger ou de sacrifier un tronc veineux innominé
- qu'il faut dans les lésions basses de la veine cave supérieure essayer de respecter l'azygos si elle est perméable.
- Les anticoagulants / anti agrégants sont proposés en post procédure mais seront à discuter en fonction des risques liés à la pathologie causale.
- L'évolution est marquée par :
- le risque de récidive par resténose pouvant amener à réaliser une nouvelle procédure,
- le pronostic de la maladie dans les gestes palliatifs.
CONCLUSION
La recanalisation et dilatation de la veine cave supérieure et des troncs veineux innominés est :
- un geste simple et sûr,
- très efficace sur le syndrome cave d'origine tumoral mais uniquement palliatif,
- le meilleur geste dans les sténoses des gros troncs veineux post cathéter, post opératoires, ou chez l'hémodialysé.
Elle ne nécessite qu'une hospitalisation courte (24 &endash; 48 heures)
Le traitement radiologique ne doit cependant être proposé qu'après avoir éliminé les possibilités chirurgicales et ne doit pas fermer la porte à ce dernier.