Un patient de 32 ans est opéré en urgence pour une rupture splénique post-traumatique . La symptomatologie préopératoire comprenait une dyspnée avec hypoxémie sévère (PaO2=33,9mmHg) sous air ambiant et hypocapnie (PaCO2= 29,6mmHg) ainsi qu'une opacité pulmonaire gauche non systématisée.
Au décours de la splénectomie, le patient est victime d'un arrêt cardio-circulatoire, rapidement régressif sous traitement symptomatique. Il subsiste néanmoins une instabilité hémodynamique, non expliquée par la déplétion sanguine ainsi qu'une altération profonde des échanges gazeux nécessitant l'administration d'adrénaline (1,5 Mg/h) et la ventilation contrôlée sous FIO2 = 1.
Une échographie cardiaque transthoracique puis une ETO sont pratiquées devant cet état de choc inexpliqué.
Celles-ci mettent en évidence:
-Un Ventricule Droit très dilaté,
hypokinétique, s'accompagnant d'une PAPS estimée
à 50 mmHg.
-Un Septum Interventriculaire paradoxal
-Un tronc de l'Artère Pulmonaire légèrement
dilaté.
-Un anévrisme du Septum Interauriculaire
-Un thrombus flottant, en forme de serpentin, siègant dans
l'Oreillette Droite (10 cm de longueur), se prolabant par
intermittence dans le Ventricule Droit , enclavé par ailleurs
dans le Foramen Ovale et se prolongeant dans l'Oreillette Gauche (4
cm de longueur).
Le diagnostic d'embolie pulmonaire massive est dès lors fortement suspecté et le patient nous est confié en urgence pour embolectomie chirurgicale.
Sous CEC en normothermie, clampage aortique premier et protection
myocardique par cardioplegie froide.
Atriotomie droite, permettant d'extraire les thrombi de l'oreillette
et du ventricule droit. Un des thrombi franchissait le FO. Il a
été extrait en totalité après avoir
dilaté le FO. L'absence de thrombus résiduel dans l'OG
a été contrôlé.
Le PFO a été fermé par des points
séparés. Une artériotomie à la face
antérieure du tronc de l'AP a permis d'effectuer les
embolectomies des artères pulmonaires.
Les suites opératoires ont été marquées
par l'apparition d'un oedème pulmonaire de reperfusion
lentement régréssif.
Un examen Echo-doppler veineux des membres a mis en évidence
des thromboses veineuses profondes des deux membres
inférieurs.